社區規范化管理在降低院外冠心病患者的終點事件及提高患者依存性方面的價值

北京市豐臺區社區衛生服務中心（100141）付海波

冠心病是由于動脈粥樣硬化斑塊阻塞冠狀動脈造成冠狀動脈狹窄、心肌缺血[1]。冠心病的終點事件包括心肌梗死、猝死、心衰等，具有極大的遠期影響和潛在性的危害[2]。隨著人們生活水平的提高和翻天覆地的環境變化，冠心病的發病率和死亡率都呈逐年增長的趨勢。因此其預防和治療措施就顯得至關重要。而社區治療恰能為院外冠心病患者提供長期的、規范化的管理，密切關注患者的病情變化，監督指導患者進行合理用藥，幫助患者預防冠心病的諸多危險因素[3]。因此，我院聯合社區開展了冠心病患者規范化管理的研究，探究其在降低冠心病終點事件及提高患者依存性方面的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取自2012年9月～2013年6月在我院心內科辦理出院回歸某一社區的冠心病患者200例，將他們隨機分成對照組和管理組，每組各100例。對照組100例患者中，男59例，女41例，患者年齡最小47歲，最大77歲，平均年齡（56.3±3.5）歲，初中以上學歷患者68例，初中及初中以下學歷的患者32例，其中有冠心病家族史的者30例，吸煙21例，肥胖40例，高血脂41例，高血壓89例。管理組100例患者中男58例，女42例，年齡最小48歲，最大76歲，平均年齡（55.9±3.4）歲，初中以上學歷患者67例，初中及初中以下學歷患者33例，其中有冠心病家族史的者31例，吸煙23例，肥胖41例，高血脂39例，高血壓91例。排除有精神病病史及合并其他嚴重疾病者。所有納入對象均簽署知情同意書，一般狀況平穩。兩組患者在性別，平均年齡，平均學歷，家族史，危險因素等方面沒有統計學差異（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 對管理組患者進行規范化社區管理，內容包括。

附表1 兩組患者不同終點事件發生率的比較(n，%)

附表2 兩組患者依存性的比較(n，%)

1.2.1 建立患者的個人健康檔案，充分了解患者的一般情況和病情相關內容，根據患者的不同情況制定個性化的管理方案。

1.2.2 普及對冠心病患者及其家屬的健康教育，使其了解冠心病的發生發展過程、危險因素、危害及防治措施。

1.2.3 調整患者的日常飲食，低鹽低脂高纖維素，盡量避免油炸、高糖食物；做好患者的戒煙工作，讓患者充分認識到煙草對冠心病的危害；每周定期組織安全合理、有效率的有氧運動，避免劇烈運動引起的不適；對冠心病患者進行心理干預，加強社區醫生與患者的聯系，消除患者緊張焦慮、消極、恐懼不安等不良情緒，減輕患者的心理負擔，樹立患者對抗疾病的信心，使患者積極配合治療。

1.2.4 協同患者家屬監督患者按時服藥，堅持不中斷。為患者提供耐心、詳細的用藥咨詢，囑咐患者不要隨意更改用藥計劃。對照組患者遵照出院醫囑進行飲食、運動、用藥方面的自我管理。

1.3 觀察內容 對所有研究對象進行定期隨訪，統計兩組患者轉為變異性心絞痛、心肌梗死、猝死、心力衰竭的發生率。對所有研究對象展開調查問卷，對患者的飲食、運動、用藥等方面進行評定。每方面設置8個問題，1分=從不，2分=偶爾，3分=大部分時候，4=一直。總分32分，24分以上為依存性好，16～24分為依存性中，16分以下為依存性差。

1.4 統計學處理 對文中所得數據進行統計學處理，采用SPSS15.0軟件進行分析，計數資料采用X2檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同終點事件發生率的比較 數據顯示，管理組患者變異性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭的發生率（5.00%、4.00%、2.00%）均低于對照組（33.00%、29.00%、26.00%），P均＜0.05，差異有統計學意義。詳細情況見附表1。

2.2 兩組患者依存性的比較 管理組患者在飲食、運動、用藥方面，依存性好的比例（70.00%、75.00%、85.00%）大于對照組（30.00%、25.00%、45.00%），依存性差的比例（6.00%、5.00%、3.00%）小于對照組（30.00%、25.00%、28.00%），P均＜0.05，差異有統計學意義。詳細情況見附表2。

3 討論

為了控制冠心病的發生、發展，改善冠心病的轉歸，遏制冠心病向不穩定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭甚至猝死等終點事件的轉歸，其防治措施就顯得至關重要[4]。冠心病是一個不斷進展的疾病，其危險因素是多元化的，包括吸煙、高血壓、高血脂、遺傳因素、膳食因素和社會心理因素，需要從多方面入手進行綜合治療[5]。藥物治療能有效遏制冠心病的進展過程，是冠心病的治療中最重要的一環，目前公認的能有效治療冠心病的藥物包括：①硝酸酯類，它通過舒張血管容量，減少回心血流量，降低心肌收縮力，改變心肌內的血液分布而改善心肌缺血缺氧的癥狀[6]。②?受體阻斷藥，它能減慢心率，降低心肌收縮力，改善心肌的糖代謝，從而降低心肌耗氧量[7]。③鈣通道阻滯劑，它使血管平滑肌舒張，減輕心臟的后負荷量而減輕心肌耗氧量，通過擴張冠狀動脈增加心肌的血液供應[8]。

本實驗從以上觀點出發，制定了規范化的社區管理，本次數據顯示，管理組患者變異性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭的發生率（5.00%、4.00%、2.00%）均低于對照組（33.00%、29.00%、26.00%），P均＜0.05，差異有統計學意義。這說明規范化的社區管理能明顯降低院外冠心病患者各種終點事件的發生率，極大地降低了患者再住院治療的可能性，緩解了大醫院的就醫壓力，節省了醫療資源[9]。有效地改善了患者的疾病進展和轉歸，有助于改善患者的預后，若規范化社區管理能大范圍普及，則有很大可能降低我國終末冠心病患者比例，降低患者的死亡率[10][11]。從患者在飲食、運動、用藥方面的依存性上來看，管理組依存性好的比例（70.00%、75.00%、85.00%）大于對照組（30.00%、25.00%、45.00%），依存性差的比例（6.00%、5.00%、3.00%）小于對照組（30.00%、25.00%、28.00%），P均＜0.05，差異有統計學意義。這說明管理組患者在飲食、運動、用藥方面的依存性都明顯好于對照組。患者的依存性在冠心病的治療方面起著決定性的作用，是一切治療的基礎。患者只有積極配合醫生，嚴格遵守醫囑才能確保疾病治療的順利進行[12]。

我國人口眾多，患者又過分集中于大型醫院，導致醫療資源相對匱乏，而社區醫療無人問津，造成醫療資源的浪費。冠心病患者的病情一般較長，當患者狀況平穩時則以返回社區，帶藥治療。長期的院外放養狀態不利于患者的規范化治療。而社區恰好能為患者提供平臺，對患者實施規范化的長期管理[13]。大醫院應聯合社區醫院組成一個穩定的團隊，在患者的雙向轉診和共同管理方面達成共識[14]。加強大醫院和社區之間的溝通和交流，大醫院應加強對社區醫院的指導工作，及時解決工作中的問題，從而為患者提供更優質、更貼心的服務。