胎盤早剝并發彌漫性血管內凝血的臨床分析

黃金雙

胎盤早剝并發彌漫性血管內凝血的臨床分析

黃金雙

目的 探討胎盤早剝并發彌漫性血管內凝血（DIC）的早期診斷及治療。方法 胎盤早剝并發DIC的患者28例為觀察組，胎盤早剝未并發DIC的患者28例為對照組，回顧性分析兩組患者的臨床特點及實驗室檢查結果。結果 觀察組患者年齡高于對照組，定期產檢率低于對照組，發生胎盤早剝至就診時間間隔及產前出血量高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者血小板計數、凝血功能各參數及ISTH評分差異均有統計學意義（P＜0.01）。結論 胎盤早剝孕婦出現癥狀應及早就診，聯合應用多種實驗室檢查可提高胎盤早剝并發DIC的診斷率，發生重度胎盤早剝后應及早終止妊娠。

胎盤早剝 彌漫性血管內凝血 凝血功能

胎盤早剝（placental abruption）是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離［1］。文獻報道，胎盤早剝在西方國家的發病率0.5%～1%［2］，在發展中國家達4.5%［3］。胎盤早剝起病急、發展快，處理不及時可危及母兒生命。彌散性血管內凝血（DIC）是胎盤早剝嚴重并發癥。本文回顧性分析2006年1月至2014年6月本院胎盤早剝并發及未并發DIC的56例患者的臨床資料，探討胎盤早剝并發DIC的臨床特征。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者56例，胎盤早剝發并DIC患者28例為觀察組，年齡19～42歲，發病時孕周21.5～42周，定期產檢者2例。胎盤早剝末并發DIC患者28例為對照組，年齡18～37歲，孕周24.3～40.1周，定期產檢10例。兩組患者均為III度胎盤早剝，分娩方式均為剖宮產分娩。觀察組中，因出血4例患者行宮腔紗條填塞止血術，1例行宮腔球囊填塞術，1例行子宮B-Lynch縫合術，4例行子宮次全切除術。對照組患者中均未行上述止血術式。

1.2診斷標準 胎盤早剝的診斷按婦產科第八版教材，根據病史，臨床表現及超聲檢查，并經產后常規檢查胎盤有凝血塊壓跡診斷，分度按照sher的分類法［1］，根據胎盤剝離面積分為I、II、III度。DIC的實驗室診斷標準［4］，同時有以下≥3項異常：（1）血小板計數＜100×109/L或進行性下降。（2）血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或＞4.0g/L，或呈進行性下降。（3）3P試驗陽性或血漿FDP＞20mg/L 或血漿D-D 水平增高（陽性）。（4）PT延長或縮短＞3s，APTT延長或縮短＞10s。（5）血漿纖溶酶原抗原＜200mg/L。

1.3統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件。用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者一般情況的比較 見表1。

表1　兩組患者一般情況的比較（x±s）

2.2兩組患者凝血功能比較 見表2。

表2　兩組患者凝血功能比較［n（%）］

3　討論

產科DIC的誘因通常有羊水栓塞，死胎滯留，子癇，胎盤早剝等［5］。Rattray等［6］報道49例DIC患者中37%由胎盤早剝引起，居首位。本院近9年來產科DIC患者71例，其中28例由胎盤早剝引起，占39%，可見胎盤早剝是產科DIC的重要誘因。胎盤剝離持續時間越長，發生DIC的可能性越大。本資料中觀察組患者出現腹痛、陰道出血等臨床癥狀到就診的時間間隔明顯大于對照組（P＜0.05），因而胎盤早剝患者及時就診對于防止發生DIC十分重要。觀察組患者年齡顯著高于對照組，定期產檢率較低。可能與高齡孕產婦易發生胎盤早剝的的基礎疾病有關，如妊娠期高血壓疾病，并且由于未定期產檢，未正規治療，從而導致疾病進展快，病情嚴重。大量的臨床實踐表明，當出血量越多，越易繼發凝血功能障礙及DIC。

盡管實驗室的檢測在DIC的診斷及監測方面很重要，但目前尚無單獨的實驗室檢查有足夠的敏感性和特異性來明確診斷DIC。妊娠期人體內的多種凝血因子濃度顯著升高，血液處于高凝狀態，因此正常妊娠時PT和APTT均縮短。而當凝血因子減少＞50%，PT和APTT則會延長。Montagnana M等［7］認為，50%～75%的DIC患者會出現PT和APTT延長，本資料結果與之接近。DIC時TT延長較PT和APTT延長發生早。纖維蛋白降解產物和D-二聚體是DIC的一個敏感指標，但由于正常妊娠時會升高，故特異性差。常用的DIC評分系統主要是ISTH評分系統，一項有217名患者參與的研究認為ISTH評分系統具有91%的敏感性和97%的特異性［8］，遺憾的是該評分系統尚未在產科患者中充分證實。本資料中，觀察組有85.7%的患者ISTH評分≥5分，而對照組無一例評分達5分。作者認為，該評分系統在胎盤早剝并發DIC的診斷中同樣有較高的特異性和敏感性。另外，TT的變化較PT、APTT的變化更早出現，而ISTH評分僅包含PT一項，是否可將TT這一指標納入該評分系統值得進一步研究。

本資料中，兩組患者均為III度胎盤早剝，易并發或已并發DIC，如不盡早終止妊娠，病情加重，有切除子宮甚至危及母兒生命的可能。故兩組患者均在入院后＜1h行剖宮產結束分娩。當失血性休克導致DIC時，啟動大輸血方案是很重要的，包括紅細胞懸液，新鮮冰凍血漿，血小板以1：1：1的比例輸入，必要時補充纖維蛋白原［9］。

綜上所述，加強圍產期保健，使孕婦能夠出現癥狀及早就診，聯合應用多種實驗室檢查做到早期診斷并及早終止妊娠治療原發病，是預防胎盤早剝發生DIC的關鍵。根據病情動態復查血常規及凝血功能，適當予血制品的補充對于改善預后具有重要的作用。

1謝幸，茍文麗.婦產科學.第八版.北京：人民衛生出版社，2013.129～131

2Pariente G， Wiznitzer A， Sergienko R， et al. Placental abruption： Critical analysis of risk factors and perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med， 2011，24（5）： 698～702.

3Bibi S， Ghaffar S， Pir MA， et al. Risk factors and clinical outcome of placental abruption： A retrospective analysis.J Pak Med Assoc， 2009，59（10）：672～674.

4陳灝珠，林果為.實用內科學.第13版.北京：人民衛生出版社，2009.2615～2620.

5Thachil J， Toh CH. Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute haematological management. Blood Rev，2009，23（4）：167～176.

6Rattray DD， O'Connell CM， Baskett TF.Acute disseminated intravascular coagulation In obstetrics： a tertiary centre population review （1980 to 2009） .J Obstet Gynaecol Can， 2012，34（4）：341～347.

7Montagnana M， Franchi M， Danese E，et al. Disseminated intravascular coagulation in obstetric and gynecologic disorders.Semin Thromb Hemost， 2010，36（4）：404～418.

8Bakhtiari K， Meijers JC， de Jonge E，et al. Prospective validation of the International Society of Thrombosis and Haemostasis scoring system for disseminated intravascular coagulation. Crit Care Med， 2004，32（12）：2416～2421.

9Onwuemene O， Green D， Keith L. Postpartum hemorrhage management in 2012： predicting the future. Int J Gynaecol Obstet，2012，119（1）：3～5.

315012 浙江省寧波市婦女兒童醫院