胎盤早剝臨床表現及母兒結局的分析

陸顯義　王昊玨★

胎盤早剝臨床表現及母兒結局的分析

陸顯義王昊玨★

目的 分析胎盤早剝發病的臨床表現、發病孕周及母兒結局，以提高早期診斷率，降低母兒并發癥。方法 回顧性分析2004年1月至2013年12月胎盤早剝71例患者的臨床資料。結果 71例胎盤早剝發生率占同期分娩總數的0.26%，其中輕型胎盤早剝46例、重型胎盤早剝25例；臨床表現多為腹痛腹脹、陰道流血、流液、胎心異常。產前診斷49例，產前診斷率69%。剖宮產62例、經陰道分娩9例。產后出血9例、子宮胎盤卒中32例、DIC5例，行子宮切除術1例。輕型與重型胎盤早剝剖宮產率無統計學差異（P＞0.05），但產后出血、子宮胎盤卒中、DIC差異有統計學意義（P＜0.05）。圍生兒死亡14例，新生兒窒息15例，輕型與重型胎盤早剝新生兒窒息發生率（P＜0.05）及圍生兒病死率（P＜0.01）差異均有統計學意義。結論 胎盤早剝臨床表現復雜，提高產前診斷率，及時處理，可改變圍生期母嬰結局。

胎盤早剝 死胎 新生兒窒息 圍生兒不良結局

胎盤早剝（plancental abruption）是孕婦在妊娠晚期出現的一種比較嚴重的并發癥，該并發癥具有發病急、病情發展迅速、對母兒安全威脅大等特點。胎盤早剝患者的母嬰結局主要與是否早期診斷、是否同時并發子宮胎盤卒中、治療是否及時有著十分密切的關系。作者回顧性分析本院胎盤早剝患者71例的臨床資料，分析胎盤早剝發病的臨床表現、發病孕周及母兒結局?，F報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2004年1月至2013年12月本院住院分娩的產婦28030人次，期間的總圍生兒病死率0.42%。其中發生胎盤早剝的產婦71例，發生率0.26%。71例胎盤早剝患者中新生兒窒息15例，其中輕度窒息9例、重度窒息6例，新生兒窒息率21.1%。圍生兒死亡14例，圍生兒病死率19.4%；圍生兒不良結局（僅包括新生兒窒息及圍生兒死亡）發生率40.8%。發生胎盤早剝的71例產婦年齡19～41歲，平均年齡28.3歲。產婦孕周＜28周2例、28～36周34例、≥37周35例。初產婦26例、經產婦45例。輕型胎盤早剝46例、重型胎盤早剝25例。

1.2診斷標準及方法 胎盤早剝診斷標準［1］： 輕型胎盤早剝：有間歇性腹痛或不規則陰道流血或無任何癥狀體征，產后檢查胎盤剝離面積小于胎盤面積的1/3，腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。重型胎盤早剝： 癥狀較輕型明顯加重，突發陰道出血伴持續性腹痛，子宮不放松，宮底升高，胎位不清，胎心消失，產后檢查胎盤剝離面積大于胎盤面積1/3。新生兒窒息［2］指出生后＜1分鐘 Apgar評分：0～3分為重度新生兒窒息；4～7分為輕度新生兒窒息；8～10分為正常。若出生1分鐘 Apgar評分8～10分，5分鐘后再次行Apgar評分，降至＜7分亦屬新生兒窒息。圍生兒死亡指孕周滿28周或出生體重≥1000g的死胎，死產及出生后＜7d的早期新生兒死亡。圍生兒不良結局本文僅指新生兒窒息及圍生兒死亡。

1.3統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1臨床表現 輕型胎盤早剝多發生于37周后，重型胎盤早剝多發生于37周前。以孕37周為界，兩組發病時間差異有統計學意義（χ2=9.466，P=0.01）。輕型胎盤早剝患者，多表現為腹痛腹脹、腰酸，陰道少量流血，或無任何癥狀。重型胎盤早剝患者，多表現為劇烈腹痛，伴或不伴陰道流血，體格檢查多為板狀腹，產時多可見血性羊水，宮腔多有積血。入院時多有胎兒宮內窘迫征象或提示死胎。25例重型胎盤早剝中19例入院時腹痛劇，3例僅感腹脹，2例入院時宮口開大，診斷早產，順產分娩，產時檢查胎盤發現大部分有凝血塊壓跡，1例重型胎盤早剝患者為孕28周前引產后發生胎盤早剝，并產后出血。25例重型胎盤早剝中產前伴有陰道流血19例、血性羊水11例，11例入院時腹部呈板狀腹。

2.2輕型與重型胎盤早剝孕產婦結局 見表2。

表2　輕型與重型胎盤早剝孕產婦結局（n）

2.3輕型與重型胎盤早剝圍生兒結局 見表3。

表3　輕型與重型胎盤早剝圍生兒結局

3　討論

準確及時地診斷胎盤早剝直接影響到母兒的預后?；颊呷绯霈F大量陰道流血，伴腹痛、胎心異常、子宮張力大等典型的臨床表現，B超檢查提示胎盤與子宮壁間有界限不清的液性暗區、胎盤增厚時，胎盤早剝不難診斷。當臨床不能排除胎盤早剝而B超檢查未提示異常聲像時，需追蹤復查，動態監測超聲聲像的變化。當病情危急B超檢查不能提供胎盤早剝的依據時，臨床醫生還要根據臨床經驗，結合患者的臨床表現，果斷決策。羅紅等［3］報道，胎盤早剝產前超聲診斷符合率61.4%，漏診率33.3%。本資料中，胎盤早剝B超檢出率69.0%，提示超聲檢查有相當一部分漏診的可能。有研究報道胎盤早剝的診斷是臨床診斷［4］。如孕婦出現陰道出血或腹痛，外傷史和其他不能解釋的早產癥狀時要考慮到胎盤早剝。對于出現不可抑制的早產時，也應警惕有胎盤早剝的可能［5］。本資料中4例入院時診斷早產，經陰道順娩，產時檢查胎盤時發現胎盤剝離面有凝血塊壓跡，其中2例新生兒輕度窒息，1例重度窒息（隨訪死亡）。為減少母兒不良預后的發生，及早識別胎盤早剝并及時處理。研究證實，中期妊娠產前出血的發生率2%～5%，其中胎盤早剝占1/4［6］。因此，如遇不明原因先兆早產患者，應及時與胎盤早剝相鑒別。

胎盤早剝變化迅速，一旦診斷，及時而恰當的處理決定母兒預后。拖延時間，使患者病情加重，當宮縮出現后，宮內壓力將進一步增加，胎盤早剝面積加速擴大，發生胎死宮內的可能性極高。本資料71例胎盤早剝患者中有14例圍生兒死亡，其中13例均發生于重度胎盤早剝。故而一旦確診，立即終止妊娠，目的在于搶救母兒生命，難點在于保證新生兒的存活［7］。分娩的主要手段是剖宮產。首先建立靜脈通路，補充血容量，預防或糾正休克，并盡快安排手術或引產。為預防產后大出血，于產后均應及時給予縮宮素，適當輸血、給予止血藥物。在子宮卒中情況下，可予以溫鹽水熱敷并按摩子宮，多數子宮可恢復收縮能力，從而保留子宮。如遇子宮收縮困難，應果斷采取子宮切除術［8，9］。

1曹澤毅.中華婦產科學.第二版.北京：人民衛生出版社，2005：426～430.

2薛辛東.兒科學. 第1版.北京：人民衛生出版社，2003：103.

3羅紅，羅楊.胎盤早剝的超聲診斷分析.四川大學學報（醫學版） ， 2008，39（ 4） ： 178～180.

4Faye-Petersen OM，Heller DS，Joshi VV. Gross abnormalities of the placenta： lesions due to disturbances of maternal and of fetal blood flow . Handbook of placental pathology. 2nded. Oxon，UK： Taylor & Francis，2006. 27～51.

5王雅楠. 影響胎盤早剝臨床結局的相關因素及防范策略. 中國實用婦科與產科雜志，2010，26（2） ： 114 ～ 118.

6Anath CV，Getahun D，Peltier MR，et al.Placental abruption in term and preterm gestations：evidence for heterogeneity in clinical pathways. Obstet Gynecol，2006，107（4）：785～792.

7Delotte J，Behr M，Thollon L，et al. Does placenta position modify the risk of placental abruption in car crashes. Comput Methods Biomech Biomed Engin，2009，12（4）：399～405.

8Tikkanen M. Placental abruption： epidemiology，risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90（2）：140～149.

9Walid MS，Sanoufa M，Robinson JS Jr. Can pseudotumor cerebri predispose to placental abruption. South Med J，2010，103（5）：489～490.

214011 江蘇省無錫市錫山人民醫院婦產科