白內障超聲乳化聯合房角鏡輔助下房角分離術治療急性閉角型青光眼合并白內障

葉玲　俞頌平　藍淑琴

白內障超聲乳化聯合房角鏡輔助下房角分離術治療急性閉角型青光眼合并白內障

葉玲俞頌平藍淑琴

目的 觀察白內障超聲乳化聯合房角鏡輔助下房角分離術治療急性閉角型青光眼合并白內障的療效。方法 白內障超聲乳化聯合房角鏡輔助下房角分離術治療急性閉角型青光眼合并白內障50例（54眼），對手術前后的視力、眼壓、中央前房深度、房角開放距離（AOD）及房角開放度（OA）進行對照觀察。結果 術后第1天及1年的視力較術前顯著提高。術后1年眼壓（13.4±2.8）mmHg，較術前明顯降低；前房深度（3.56±0.21） mm，房角開放距離（78±27）μm，房角開放度（30.23±8.56）°，均較術前明顯增加。結論 白內障超聲乳化聯合房角鏡輔助下房角分離術能加深前房，分離房角粘連，開放房角，有效控制眼壓，提高視力，減少術后并發癥。術中使用房角鏡輔助觀察，使手術更有針對性，便于術后房角情況的隨診。

白內障超聲乳化吸除術 房角分離術 青光眼 閉角型 房角鏡

青光眼和白內障是老年人多發的常見疾病。以往采用白內障超聲乳化聯合小梁切除術治療急性閉角型青光眼合并白內障，能提高視力并有效控制眼壓，但術后有淺前房、濾過泡瘢痕化等并發癥［1］。作者應用白內障超聲乳化吸除聯合房角鏡輔助下房角分離術治療急性閉角型青光眼合并白內障患者50 例，療效滿意?，F報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院 2011 年 6 月至2013 年8月收治的急性閉角型青光眼合并白內障患者 50 例（52眼），其中男16例（16眼），女34 例（36眼）； 年齡66～84歲，平均（72.4±5.2）歲。眼壓 23～54 mmHg，平均眼壓（28.9±3.2）mmHg。房角鏡檢查房角均有不同程度粘連，粘連范圍：180° ～270° 38眼，≥270°14眼；晶狀體有不同程度的混濁。排除標準：由新生血管、外傷、眼內炎癥導致的急性閉角性青光眼，伴有眼底病變，既往有青光眼手術、及青光眼大發作病史者。

1.2方法 患者入院后先予藥物控制眼壓，盡量將眼壓下降至＜21mmHg。藥物不能控制者，予前房穿刺放液控制眼壓［2］。手術前0.5h給予復方托吡卡胺滴眼液散大瞳孔，奧普卡因行表面麻醉3次，順時針于11點方向行透明角膜切口，3點方向做側切口，注入黏彈劑，連續環形撕囊后行白內障超聲乳化吸出，吸凈皮質，植入人工晶狀體至囊袋，前房注入粘彈劑行360°房角粘連鈍性分離，用房角鏡動態觀察房角情況，未分離部位予虹膜恢復器輔助分離，吸除粘彈劑后關閉切口，結膜囊涂典必舒眼膏，包扎術眼 。

1.3觀察指標 手術前及術后1個月、3個月、6個月、1年行視力、眼壓檢查，并常規裂隙燈顯微鏡檢查。術前及術后1年行前房角鏡檢查，觀察房角粘連情況，采用超聲生物顯微鏡（UBM）測量手術前后前房深度，Pavlin 法［3］檢測房角開放距離（AOD）及房角開放度（OA）。同時，觀察術后并發癥，隨診1年。

1.4統計學方法 采用 SPSS 17.0 軟件。用t檢驗手術前后眼壓，UBM下前房深度、房角開放距離及房角開放度的改變，用秩和檢驗手術前后視力的改變。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術前后視力的比較 術后1個月、3個月、6個月、1年視力和術前比較均有明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1　手術前后視力的比較

2.2手術前后眼壓比較 術前平均眼壓（28.9±3.2）mmHg，術后1個月平均眼壓（11.6±3.4）mmHg，術后3個月平均眼壓（12.2±2.9）mmHg，術后6個月平均眼壓（12.6±3.2）mmHg，術后1年平均眼壓（13.4±2.8）mmHg。術后眼壓和術前比較均有明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.3UBM下前房深度、房角開放距離、房角開放度的比較 手后1年中央前房角深度、房角開放距離、房角開放度較手術前明顯增加，見表2。

表2　手術前后UBM下前房深度、房角開放距離、房角開放度的比較（x±s）

2.4隨訪及并發癥情況 術中8例出現Ⅰ°前房出血，術后＜2d吸收；6例房角仍有部分粘連（＜60°），詳細詢問病史術前均有多次發作病史，其中2例術后眼壓仍高，需要藥物控制眼壓；術后早期5例出現前房滲出，經腎上腺皮質激素抗炎治療后吸收。

3　討論

閉角型青光眼患者在解剖上存在眼部解剖結構異常：前房特別是周邊前房淺、晶狀體厚、周邊虹膜厚、睫狀體相對位置靠前、眼軸短等［4］。隨著年齡增加，晶狀體膨脹，懸韌帶松弛，晶體位置前移，前房體積持續變小，瞳孔阻滯因素增強，誘發急性閉角型青光眼發生的作用增強。瞳孔阻滯和高褶虹膜是閉角型青光眼發病的兩大機制，晶體摘除，可同時解決這兩大問題［5～7］，同時去除白內障對視力的影響，既能提高視力又能有效控制眼壓。本資料手術前后眼壓及視力均較術前改善也進一步證實。

超聲乳化白內障吸除術為閉合式手術，手術過程中，灌注液在前房的壓力引起房角再度開放或粘連減少，使周邊房角開放［8］，同時術中灌注液對房角的反復沖洗，可對小梁網起到清洗的作用，并對術前粘附在小梁網上的色素、細胞等進行沖涮清洗，增加小梁網的通透性［9］。但鄭東健等［10］對28例閉角型青光眼合并白內障患者行白內障超聲乳化手術后的房角檢查中發現，術后48%患者的房角粘連范圍未減少。因此，需進一步分離粘連的房角，采用粘彈劑填充鈍性分離360°房角。但王華等［11］對55眼房角粘連＞180°的青光眼患者行超聲乳化白內障摘除聯合內窺鏡下的房角分離術時，首次僅用粘彈劑分離房角時發現僅23.6%的房角全部分離，故需進一步行機械分離房角。選擇房角鏡觀察房角開放情況，在仍有粘連的位置再用虹膜恢復器機械壓迫分離房角。這樣對粘連的房角至少有兩次分離，而粘連牢固的房角經歷灌注液、粘彈劑及機械壓迫分離，基本上能成功分離粘連的房角，僅6例房角仍有部分粘連（＜60°），考慮和術前病程長，反復青光眼小發作，房角粘連時間較長有關。本資料中，隨訪結束時仍有2例眼壓高，但能用一種藥物控制眼壓，術后檢查房角均有部分粘連（＜60°）。追問病史，患者在術前均有反復多次青光眼小發作病史，考慮還是和術前病程長，反復青光眼發作，房角粘連時間久，小梁網功能嚴重損傷有關。故術前病史詢問非常重要，若術前有反復青光眼發作病史，還需慎重選擇該手術方式，最好選擇白內障超聲乳化聯合小梁切除術。同時，對術后房角下房角的情況進行隨診，發現術后1年行房角鏡檢查，粘連范圍和程度與手術中檢查一致，分離的房角均未重新發生粘連。但隨著時間的延長房角是否會有新的粘連還需進一步隨診觀察。因此，術中應用房角鏡觀察房角情況，有目的的對粘彈劑仍未分離的房角進行鈍性分離，更有針對性，便于術后房角情況的隨診。本資料術中主要并發癥為房角出血，通過繼續推注粘彈劑就能止血，手術后有8例出現Ⅰ°前房出血，均在術后＜2d吸收。術后早期5例出現前房滲出，考慮和急性發作炎癥反應較重有關。房角分離相當于做青光眼的內引流術，術后無濾過泡，不存在淺前房、濾過泡瘢痕化的并發癥?？梢钥闯龇拷欠蛛x術中以及手術后均無明顯的房角損傷和嚴重并發癥。

因此，對急性閉角型青光眼合并白內障患者，白內障超聲乳化聯合房角分離術，可以加深前房，開放房角，有效控制眼壓，提高視力，減少術后并發癥。術中使用房角鏡輔助觀察，使手術更有針對性，便于術后房角情況的隨診。

1王寧利.迎接青光眼微創手術時代的到來.眼科， 2014，23（1）：1～3.

2孫偉，姜正瑤，程鈞.前房穿刺術在急性閉角型青光眼的臨床觀察.中國實用眼科雜志，2011，29（11）：1176～1178.

3Pavlin C J， Harasiewicz K，Foster F S.Ultrasound biomicroscopy of anterior segment structures in normal and glaucomatous eyes .Am J Ophthalmol， 1992，113：381～389.

4邊俊杰，戴惟葭，劉大川.原發性閉角型青光眼房角檢查及關閉機制新進展. 醫學綜述， 2011，17（1）：104～107.

5劉杏，黃晶晶.晶狀體在原發性閉角型青光眼發病機制和治療中的作用.眼科，2011，20（1）：5～8.

6Choi D Y，Kim J G，Song B J.Surgical management of crystalline lens dislocation into the anterior chamber with corneal touch and secondary glaucoma.Journal of Cataract and Refractive Surgery，2004，（3）：758.

7Park S W，Heo H，Yang K J.Comparison of ultrasound biomieroscopic changes after glaucoma triple procedure and traheeulectomy in eyes with pimary angle closure glaucoma.Glaucoma，2009，18（4）：311～315

8葛堅， 郭彥， 劉奕志， 等. 超聲乳化白內障吸除術治療閉角型青光眼的初步臨床觀察. 中華眼科雜志， 2001， 37（5） ：355～ 358.

9岳江，岳輝，周清，等. 白內障超聲乳化吸除聯合房角分離術治療閉角型青光眼的臨床觀察. 臨床眼科雜志，2013，21（5）：416～418.

10鄭東健， 王寧利，甄兆忠，等. 原發性閉角型青光眼白內障術后房角形態的改變. 眼科，2000，9（3 ）：131～135.

11王華，唐炘，孫霞，等.超聲乳化白內障摘除聯合內窺鏡指導下的房角分離術治療閉角型青光眼合并白內障的初步療效.眼科，2014，23（1 ）：18～21.

323000 浙江省麗水市中心醫院眼科