切開復位雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折臨床分析

黃燕　張勁松　熊為

切開復位雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折臨床分析

黃燕張勁松熊為

目的 探討切開復位雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折的臨床療效。方法 采用經尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折36例，手術治療結束后均隨訪，隨訪時間8～24個月，平均隨訪18個月后，采用改良Cassebaum 標準評價肘關節功能。結果 本組36例肱骨髁間骨折全部愈合，肘關節功能恢復滿意。優18例、良10例、可5例、差3例，優良率占87.8%。結論 手術切開復位雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折，骨折復位滿意，固定堅強牢固，有助于術后早期功能鍛煉，肘關節功能恢復良好，是目前肱骨髁間骨折手術治療比較理想的方法，值得推廣。

肱骨髁間骨折 雙鋼板 骨折內固定術 肘關節功能

肱骨遠端骨折占全身骨折的2%～6%，而肱骨髁間骨折占肘關節骨折的30%，其中AO分型為C型的粉碎性肱骨髁間骨折，是一種復雜的關節內骨折，不恰當的處理將遺留諸多并發癥，如肘關節僵直、退變、異位骨化、尺神經麻痹、骨不連及骨折畸形愈合等［1］。手術切開復位骨折堅強內固定、術后早期肘關節功能鍛煉得到骨科界的一致認可［2］。作者自 2008年5月至 2014 年6月應用此方法治療肱骨髁間骨折36例，療效滿意，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組肱骨髁間骨折患者36例，男 25例，女11例；年齡17～56 歲，平均36.5歲。左側肘關節 19例、右側肘關節17 例。受傷原因：交通事故15例、高處墜落傷12例、行走摔傷9例。骨折按 AO/ ASIF 分類［3］：C1型7例、C2 型13例、C3 型16 例。閉合性骨折31例、開放性骨折5例。合并尺神經損傷3例，無血管損傷患者。受傷至手術時間3～7d。

1.2手術方法 所有患者采用全麻或臂叢神經阻滯麻醉；手術體位需根據患者的全身情況、并發癥及骨折類型決定，可采用俯臥位或健側臥位；術野消毒后上臂根部環扎消毒氣囊止血帶止血。所有患者均采用經后正中尺骨鷹嘴截骨入路。選擇肘后正中切口，將皮瓣向兩側牽開，在肘內側尺神經溝內顯露尺神經并保護；在距離尺骨鷹嘴約1.5～2.0cm 處行“V”形尺骨鷹嘴截骨，掀開帶肱三頭肌鷹嘴骨塊，將其向近側翻轉，并游離肱三頭肌，充分顯露肱骨髁間及遠端的關節面，骨折復位后鋼板、螺釘固定；對于肱骨髁間骨折，復位固定的原則是先修復關節面，用螺釘將關節面碎骨塊拼湊成一個整體，將其轉變為髁上骨折，然后將拼裝好的關節部分與骨干復位后再用鋼板固定；必須恢復肱骨滑車的寬度。內外髁及髁間游離骨塊復位后先用克氏針臨時固定，用松質骨填塞及拉力螺釘固定，肱骨遠端各關節面解剖復位成為一整體，髁間骨折變為髁上骨折，肱骨遠端橈尺側垂直或平行放置金屬接骨板固定髁上骨折；如存在骨質缺損，取髂骨植骨；鷹嘴骨塊用克氏針加鋼絲張力帶、AO松質骨螺釘或鷹嘴解剖接骨板固定；最后將尺神經前置，術腔放置引流管后逐層縫合切口。見圖1。

圖1　肱骨髁間骨折術前術后X線片

1.3療效評定標準 肘關節功能評價參照改良Cassebaum 評分系統［4］。優： 屈肘＞130°，伸肘喪失約15°，肘關節無不適 癥狀；良： 屈肘＞120°，伸肘喪失約30°，肘關節無或有不適癥狀出現；可：屈肘＞110°，任何程度的伸肘喪失，肘關節有癥狀。差：屈肘＜ 90°。肘關節功能恢復滿意，

1.4術后處理及功能鍛煉 術后常規使用抗生素3d，1～2d拔除引流條。術后第2天即可行肘關節被動功能鍛煉，活動度逐漸增加，直至傷口愈合，隨后開始行肘關節主動屈伸鍛煉，避免過度用力造成骨塊移位內固定松動，非鍛煉時將肘關節以三角巾固定于90°。定期X線片復查，了解骨折愈合及內固定的穩定情況，當X線片上出現骨痂橋連骨折端時，即可開始逐漸的進行較輕微的抗阻力訓練，以恢復患肢的肌肉力量。

2　結果

本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時間8～24 個月，平均 18.4 個月。所有患者切口均獲Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷及感染發生。X線片復查示骨折復位滿意，骨折全部愈合，無畸形愈合、鋼板松動、斷裂等。肘關節功能評價參照改良 Cassebaum 評分系統。本組優18例、良10例、可5例、差3例，優良率87.8%。

3　討論

3.1手術入路選擇 手術入路最常用的是經肱三頭肌入路和經尺骨鷹嘴截骨入路，有文獻報道經肱三頭肌入路和經尺骨鷹嘴截骨入路術后肘關節功能評分的優良率均較高，G.Chen 等［5］分析76例分別使用2種入路結合同種固定方式治療肱骨髁間骨折的臨床療效，認為對＜60歲，特別是＜40歲的患者，2種入路均能獲得較好的臨床療效，＞60歲的患者使用經尺骨鷹嘴截骨入路較好。作者認為經鷹嘴截骨入路使肱骨遠端完全顯露，直視下便于骨折整復；后三種入路因尺骨鷹嘴遮擋，肱骨遠端關節面暴露有限，髁間及關節面復位困難，有可能造成復位丟失；對于C3型髁間骨折，作者認為經尺骨鷹嘴截骨入路更為合適。經尺骨鷹嘴截骨入路暴露充分，便于復位固定，且不破壞伸肘裝置，術后早期即可功能鍛煉，因而尺骨鷹嘴入路逐漸被大多數臨床醫生所選擇［6］。

3.2內植物的選擇 肱骨髁間粉碎性骨折，關節面粉碎嚴重，碎骨片大小不一，同時出現旋轉分離移位，手術難度大。肱骨遠端額狀面骨質薄，前后分別有冠狀窩和鷹嘴窩，以往多采用單純交叉克氏針或螺釘固定、單鋼板固定、雙張力帶固定、Y形鋼板固定等，難以達到堅強固定的目的，無法進行早期功能鍛煉。AO 3.5mm重建鋼板或有限接觸動力加壓鋼板（LCDCP）加1/3管型鋼板固定，可彌補以上內固定材料的不足，相對較弱的1/3管型鋼板只能作為固定內側柱的支撐鋼板。重建鋼板或有限接觸動力加壓鋼板塑形容易，更適合骨折端的弧度，將肱骨髁間、髁上直至肱骨干牢固固定，利于術后早期肘關節功能鍛煉。近來出現預塑形的解剖型鋼板，配以頭端鎖定螺釘（LHS）可以提供角度穩定性固定，對于肱骨遠端低位的骨折、干骺端粉碎性骨折以及骨質疏松性骨折的固定獲益明顯。用雙接骨板固定肱骨髁上骨折，可獲得堅強的固定，從生物力學強度來看最穩定［7，8］。Schemitsch通過相關實驗證實：雙鋼板無論是在兩側嵴上放置或者呈現90°角，均有較好的牢固效果［9］。

3.3術中注意事項 術中鷹嘴截骨時若行鷹嘴橫形截骨術亦造成骨折不穩定，采用尖端向下的楔形截骨術效果較佳。首先用擺鋸開口，逐漸截骨至軟骨下骨，然后用骨刀撬開截骨端。由于骨折塊相互交錯，因此便于增加內固定的穩定性。使用2根克氏針和張力帶鋼絲“8”字固定尺鷹嘴骨截骨端，注意克氏針必須置于肱三頭肌下。

術中對尺神經的處理方法至今仍有爭論。有學者［10］建議尺神經放置于原位，但也有學者認為應該完全松解尺神經并且前置于皮下，可以減少瘢痕化、腫脹和扭轉造成壓迫神經的可能性。尺神經前移后可以增加肱骨內上髁固定的可行性，增加鉆孔的安全性和內側固定時螺釘的使用數。本組所有患者均常規行尺神經完全松開后前移至皮下，無并發醫源性尺神經損傷。3例原發性尺神經損傷，術中探查見神經連續性完好，神經局部水腫增粗，術中行神經外膜剝離減壓，術后半年均恢復正常。

3.4功能鍛煉 肱骨髁間骨折治療要取得滿意的臨床療效，肘關節功能最大限度的恢復，依賴于良好的手術，以及術后的早期功能鍛煉；骨折固定的穩定性、術后鎮痛效果、術后患肢的腫脹程度、患者的依從性及醫生個體的差異等，這些因素均影響患者術后早期康復鍛煉。作者認為術中骨折復位滿意、堅強內固定牢固者，術后無須輔助外固定，即可行肘關節活動。

1李鐵軍，何強，王鋒寶，等 .雙側入路鋼板內固定治療肱骨髁間骨折19例臨床分析. 河北北方醫學院學報（ 醫學版），2009， 6（ 3）：62.

2王波，沈光銀，賈志賢.鷹嘴截骨人路治療肱骨髁間粉碎性骨折.中國傷殘醫學，2012，20（6 ）：23～24

3Ruedi TP Murphy WM. 編. 王滿宜 楊慶銘 曾炳芳.譯. 骨折治療的AO原則 M .北京：華夏出版社，2003，53.

4王武琦， 唐佩福. 臨床骨科手術技巧與失誤防范.北京： 人民軍醫出版社， 2007.104.

5Gang Chen，Qiande Lia o，Wei Luo，et al. Triceps-sparing versus olecranon osteotomy for ORIF： Analy sis of 67 cases of intercondylar fractures of the distal humerus， Injury ，Int， J.Care InJu red 2011，42：366～370.

6付青松，李超，周洪翔，等 .尺骨鷹嘴V形截骨雙鋼板，張力帶固定肱骨遠端C型骨折.臨床骨科雜志，2009，12（ 3）：322～324.

7安智全，曾炳芳，于曉雯.經尺骨鷹嘴截骨復位雙鋼板內固定治療肱骨遠端關節內粉碎骨折.臨床骨科雜志， 2005，8（1）：29～31.

8張文捷，周躍，王建忠，等.雙鋼板固定技術治療肱骨髁間骨折.臨床骨科雜志，2006，9（3）：227～228.

9Schemitsch EH，TenterAF，Henley MB.Biomechanical evaluation of methods of internal fixation of the distal humerus.J Orthop Trauma，1994，8（2）：468～472.

10陳兵乾，薛峰，盛曉文，等.AO雙接骨板系統治療肱骨髁間骨折.臨床骨科雜志，2012，15（3）：315～317.

442000湖北省十堰市太和醫院創傷骨科