標準化程序在降低臨時血液透析導管感染率中的應用

柳佳

標準化程序在降低臨時血液透析導管感染率中的應用

柳佳

目的 應用標準化程序規范護士操作流程，降低血液透析患者臨時導管相關感染率。方法 選擇臨時血液透析導管進行血液透析的患者92例，隨機分為對照組和觀察組，對照組進行血液透析的常規管理，觀察組通過制定血液透析導管標準化程序管理，比較兩組導管感染率差異。結果 對照組血液透析導管相關感染5例，感染率10.9%。觀察組血液透析導管相關感染2例，感染率4.3%。結論 通過標準化程序的實施，能有效降低血液透析臨時導管相關感染率。

標準化程序 臨時血液透析導管 感染率

血液透析是用于急慢性腎衰竭患者的一種有效的替代治療方法。穩定安全的血管通路是每次血液透析正常進行的保證。臨時血液透析置管因其簡便、快捷、減少反復穿刺的痛苦、破壞性小等優點，特別適用于緊急血液透析、動靜脈內瘺成熟前、腎移植前的過渡。但導管留置期間的并發癥較多，感染是常見的并發癥，各種原因導致的感染是血液透析患者的第二位死亡原因［1］。作者應用血液透析導管標準化程序降低臨時血液透析導管相關感染率獲得較好的效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年1月至2014年12月收治的使用臨時血液透析導管的患者92例。納入標準：（1）年齡≥18歲。（2）符合血液透析適應證。（3）意識清楚，有正常溝通能力。（4）既往無拔管行為及傾向。排除標準：（1）并發其他感染性疾病。（2）各種原因導致不選擇留置臨時導管患者。2013年入選患者為對照組，2014年入選患者為觀察組。對照組46例，男31例，女15例；平均年齡（51±8）歲。頸內靜脈36例、股靜脈10例。觀察組46例，男34例，女12例；平均年齡（53±7）歲，頸內靜脈35例、股靜脈11例。兩組患者均使用德國GAMBRO公司生產的帶滌綸套雙腔臨時血液透析導管、一次性透析管路和透析器。兩組在性別、年齡、置管部位等方面比較，差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組：血液透析操作遵循常規血液透析導管管理。內容包括：心理護理、導管護士操作培訓、體外循環的護理、健康宣教。觀察組：在常規管理基礎上嚴格遵循透析導管標準化程序。（1）《導管相關血流感染預防與控制標準操作規程》內容如下：①置管時：嚴格執行無菌技術操作規程。遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應鋪大無菌單。嚴格按照《手衛生管理制度與操作規范》，認真洗手并戴無菌手套，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管使用的醫療器械、器具等醫療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。②置管后：使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應使用無菌紗布覆蓋。并定期更換敷料，無菌紗布1次/2d，無菌透明敷料1～2次/周，如紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應立即更換。醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執行手衛生規范。保持導管連接口的清潔，使用前應用含碘消毒劑消毒。告知患者在沐浴或擦身時，應注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。懷疑患者發生導管相關感染或出現導管故障時，應當及時拔除導管。必要時進行導管尖端的微生物培養。（2）《血液透析患者導管臨床護理程序》內容如下：①評估并記錄患者生命體征。②患者插管前保持局部皮膚清潔。插管時，嚴格按照插管流程，規定醫務人員穿手術衣、鋪無菌大鋪巾、無菌洞巾。插管前消毒皮膚時使用PVP碘伏。根據臨時插管位置相關感染的危險性依次為鎖骨下靜脈＜頸內靜脈＜股靜脈［2］。以患者血管條件選擇臨時插管位置，一般置入深度13cm，置管成功后，局部縫合固定，無菌紗布包扎后準備血液透析。③血液透析操作前后必須使用滅菌消毒液洗手、血液透析中戴橡膠手套進行操作，如被污染及時更換。根據醫囑將血液透析機上參數調整完畢，選擇透析模式縮短患者等待時間。④消毒臨時插管處時，仔細觀察有無滲血、滲液、周圍皮膚皮溫及有無紅腫情況，如有上述情況及時對癥處理。取下導管處敷料，戴無菌手套，在置管處鋪無菌治療巾，用5%碘伏消毒導管口及周圍皮膚，用碘伏消毒穿刺部位，主要利用碘伏對細菌、芽孢、病毒等均有較強的殺滅作用及逐漸釋放的碘的性能，以起到持續滅菌的效果［3］。用碘伏消毒導管口，取下肝素帽再次雙重消毒導管口，特別是接頭螺紋處，必須把血痂清除干凈，防止細菌繁殖生長［4］，連接無菌注射器，打開夾子，抽出導管內的封管肝素和可能形成的血栓。嚴格無菌操作，盡量減少透析過程中反復多次的操作連接，避免導管口長時間暴露與開放，導管接口處用無菌敷料保護，控制不必要的人員流動［5］。在靜脈端注入抗凝劑后連接上機。透析過程中按照蝶形法牢固固定血液透析管路，導管與管路連接處用無菌敷料覆蓋，遵醫囑給藥，密切監測患者生命體征調整參數并及時記錄。⑤由于臨時管插管的位置問題，在血液透析中會出現引血不暢機器報警情況，處理時，用開口的無菌紗布包裹好臨時管插管處，戴無菌手套轉動和調節臨時管位置，達到合適位置后固定妥。⑥透析結束時戴無菌手套，用碘伏消毒導管口及螺紋處2遍，以脈沖式注入0.9%氯化鈉20ml再注入相應封管液，在注入封管液的同時立即關閉管道，蓋上一次性肝素帽，用無菌敷料包裹并妥善固定。⑦觀察臨時導管插管后24h是否有滲液、出血等原因進行分析和處理。

1.3觀察指標 （1）患者置管后無抗生素使用情況下體溫升高例數。（2）血液透析期間考慮導管感染使用抗生素的時間。（3）因感染使用抗生素無效拔管例數。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0軟件。計量資料用（x±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者臨床指標比較 見表1。

表1　兩組患者臨床指標比較（x±s）

3　討論

3.1標準化程序有效降低感染風險 感染是血液透析患者最主要和最常見的并發癥之一，病死率15%～38%［6］。近年來的研究發現，導管感染與護理管理有重要關系［7］。因此，在血液透析患者的導管管理中，實施標準化程序管理，突出重點明顯降低導管感染率。

3.2標準化程序提高臨床護理水平 標準化程序為臨床護理人員提供具有可操作性的護理實踐程序，用具體、明確、可操作的量化標準，取代籠統、模糊的管理要求，避免在實施導管護理行為時由于知識水平、應急能力的差異性而導致的護理不一致，確保導管護理同質化，提高導管護理行為的可靠性和一致性［8］。

3.3標準化程序提升護理服務水平 制定規程之前，臨床護理人員個人素質決定護理服務質量。如患者上機時間、消毒穿刺部位及導管口的方法、導管及管路的固定、透后導管維護及保養。血液透析導管標準化程序制定后組織全科護士進行學習培訓，規范操作，減少不同護士主觀判斷的差異性，使不同患者均能得到標準一致的護理服務水平。

導管感染是血液透析的常見并發癥，也是透析患者被迫拔管的主要原因。在此基礎上，制定完善的管理制度，規范操作能有效的控制導管感染的發生。

1李新海，侯娟，張曉麗，等.深靜脈留置導管行血液凈化的常見并發癥及護理.實用醫藥雜志，2011，6（28）：520～521.

2吳國榮.血管導管相關性感染的防治.中國實用外科雜志，2007，12（12）：943～945.

3鐘華.中心靜脈插管引起感染的主要因素及控制措施.護理研究，2001，15（6）：317～318.

4呂海蓮，黃玲，熊禮佳，等.細節管理對減少長期留置血液透析導管相關感染的效果觀察.微創醫學，2014，9（4）：431～433.

5徐玉玲.血液透析病人中心靜脈導管相關性感染的護理.全科護理，2011，6（17）.

6管保章，尹良紅，陳湛華，等.長期深靜脈置管在血液透析患者中的應用.現代預防醫學雜志，2008，35（9）：1756～1757.

7蔡惠群，陳恒燕，曹惠玲，等.持續質量改進減少維持性血液透析導管相關感染的效果觀察.中國當代醫藥雜志，2013，20（5）：123.

8樊小朋，周凱云，朱小英，等.導管護理標準化程序的建立及臨床應用.護理學雜志，2014：29（20）：1～4.

311203 武警浙江省邊防總隊醫院腎內科