急性心肌梗死患者γ-GGT水平與冠狀動脈無復流的相關性分析

郭艷霞　陸士奇　何磊磊　李靜　肖接承★

急性心肌梗死患者γ-GGT水平與冠狀動脈無復流的相關性分析

郭艷霞陸士奇何磊磊李靜肖接承★

目的 探討急性心肌梗死患者血清谷氨酰轉移酶（γ-GGT）水平與經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后冠狀動脈無復流的相關性。方法 急性心肌梗死并行急診PCI的患者282例，根據冠狀動脈造影心肌梗死溶栓治療（TIMI）評分分為再灌注組（264例）和無復流組（18例），比較包括γ-GGT在內的血常規和生化的部分指標并進行統計學分析。結果 無復流組中左室射血分數、白細胞總數、中性粒細胞值、中性粒細胞/淋巴細胞比值、血糖、γ-GGT、應用主動脈球囊反搏術與再灌注組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。且無復流組患者住院期間的主要心臟不良事件的發生率（22.2%）與再灌注組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 γ-GGT可能為急性心肌梗死患者PCI術后冠狀動脈無復流發生的危險因素。

急性心肌梗死 經皮冠狀動脈介入治療 冠狀動脈無復流 谷氨酰轉移酶

急性心肌梗死作為冠心病的重要組成部分，近年來發病率仍呈逐年增加趨勢。隨著經皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術的發展，急性心肌梗死的近遠期預后及生存率均有明顯改善，PCI被公認為目前首選的最安全有效的恢復再灌注的治療手段。但PCI術后冠狀動脈遠端前向血流缺失的無復流現象時有發生，且對整個疾病的臨床診治和預后均有顯著影響。本文探討急性心肌梗死患者谷氨酰轉移酶（γ-GGT）水平與PCI術后冠狀動脈無復流的相關性。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年9月至2014年3月本院收治的急性心肌梗死并行急診PCI的282例患者的臨床資料。其中男247例，女35例；年齡27～87歲，平均59.33歲。平均住院時間9.65d。納入標準：參照2012年AHA更新的全球心肌梗死統一定義［1］：（1）檢測心臟生物標志物升高和（或）降低超過參考值上限99百分位值，同時伴有以下內容中的至少一項：①缺血的癥狀。②新的或可能是新的顯著ST-T改變或新發左束支傳導阻滯（LBBB）。③心電圖出現病理性

Q波并有動態變化。④影像學證據顯示新的存活心肌丟失，或新發局部室壁運動異常。⑤血管造影或尸檢發現冠狀動脈內血栓。（2）心源性死亡伴有提示心肌缺血癥狀和可能是新的ECG改變或新發LBBB，死亡發生在血液中心臟生物標志物釋放之前或升高之前。（3）冠狀動脈造影或尸檢確定的支架內血栓形成相關性心肌梗死，應有心臟生物標志物升高和（或）降低超過參考值上限99百分位值。排除標準：心肌梗死已行血運重建或陳舊性心肌梗死；嚴重心力衰竭及肝腎功能不全；合并急慢性感染、血液病、惡性腫瘤、免疫結締組織病；既往凝血功能障礙或出血、輸血者；近期手術、創傷；＜24h接受過溶栓治療。根據急性心肌梗死患者PCI術后冠狀動脈造影的心肌梗死溶栓治療（TIMI）分級，將其分為再灌注組（TIMI Ⅲ級）和無復流組（TIMI ≤Ⅱ級），其中再灌注組264例，無復流組18例。

1.2方法 所有患者入急診室后（＜10min）即檢查心電圖，立即抽取靜脈血，檢測血常規、心肌標志物、血糖等，術前完善心臟多普勒超聲檢查評估心臟室壁運動情況。所有患者在急診PCI術前均口服腸溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，常規方法完成PCI術，冠狀動脈造影結果應用冠狀動脈造影定量分析系統（GE medical systems）分析。術者根據病變及血栓負荷情況選擇裸支架或藥物涂層支架，必要時進行后擴張、血栓抽吸或靜脈給予替羅非班抗栓。

1.3檢測方法 血常規均為急診入院抽血所測，采用全自動血細胞分析儀（GMI）分析：總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、甘油三酯（TG）、γ-GGT、血清白蛋白、尿酸、前白蛋白等均為入院第2天凌晨空腹抽血所測，采用V-250型自動干式生化分析儀（強生公司）。

1.4統計學方法 采用SPASS 17.0軟件。計量資料以（）表示，計數資料以率表示。分類變量采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者臨床資料比較 見表1。

表1　兩組患者臨床資料比較（x±s）

2.2兩組患者實驗室檢查及γ-GGT水平的比較 見表2。

表2　兩組患者實驗室檢查及γ-GGT水平的比較（x±s）

2.3兩組患者冠狀動脈造影資料比較 見表3。

表3　兩組患者冠狀動脈造影資料比較［n（%）］

3　討論

急性心肌梗死作為常見病、多發病，其診斷及治療手段日趨成熟，PCI作為目前公認的安全有效的再灌注治療方法，已逐漸成為首選治療手段。但并非所有患者均能成功恢復灌注，1974年Kloner等［2］提出臨床冠狀動脈無復流的概念，即心外膜冠狀動脈暫時閉塞已減輕或消除后，缺血心肌組織的微循環血流仍不能完全恢復正常的現象被稱為無復流現象，其前提必須是先排除心外膜血管病變處及其遠端的殘留狹窄、解剖病變、栓塞及痙攣等。本資料參照臨床冠狀動脈造影中最常用的TIMI血流分級，將收集的急性心肌梗死患者分為再灌注組和無復流組。

γ-GGT，最先被關注于肝膽疾病、酒精過量攝入等領域，近年來隨著基礎研究的深入，在心血管疾病、內分泌疾病、卒中、腫瘤等領域的研究均有所進展。作為細胞內谷胱甘肽再合成的重要催化劑，γ-GGT主要存在于細胞膜和微粒體上，人體含量最豐富的器官分別為腎臟、肝臟和胰腺［3］。

在心血管疾病方面，曾有研究表明，γ-GGT因可攜帶α和β載脂蛋白和清蛋白而參與炎性損傷后的動脈壁局部斑塊形成，在此基礎上，與γ-GGT結合的β脂蛋白（LDL，IDL，VLDL）又進一步增加了血清GGT的活力，促進斑塊粥樣硬化［4，5］。本文通過收集整理急性心肌梗死PCI術后患者一般臨床資料、血常規及生化資料、PCI術中的冠狀動脈造影資料，對其進行統計分析后得出，無復流組中左室射血分數（EF值）、白細胞總數、中性粒細胞值、中性粒細胞/淋巴細胞比值、血糖、γ-GGT、應用主動脈球囊反搏術與再灌注組比較，差異有統計學意義。且無復流組患者住院期間的主要心臟不良事件（心源性死亡、充血性心力衰竭、復發性心絞痛、非致命性心肌梗死、再次血運重建等）的發生率，與再灌注組比較，差異有統計學意義（P=0.032）。

在急性心肌梗死無復流發病機制的研究中，目前較為公認的包括缺血再灌注損傷、遠端栓塞、血管痙攣、神經體液因素及患病個體本身的易感性，其中缺血再灌注損傷又涵蓋炎癥反應、內皮損傷與血小板活化、纖溶系統的紊亂、氧自由基、心肌細胞結構與功能的改變等。研究表明，白細胞、中性粒細胞值、中性粒細胞/淋巴細胞比值均是急性心肌梗死PCI術后無復流的獨立危險因素［6］。高血糖癥，特別是急性心肌梗死急性期發生的應激性高血糖，一方面，急性心肌梗死后不同程度兒茶酚胺和激素水平升高可造成血糖水平的不同，可間接反映心肌損傷的嚴重程度［7］，另一方面高血糖可加重內皮損傷與血小板活化，最終促進無復流的發生。

近年來國內外多項大規模研究均證實γ-GGT在心血管疾病中的重要預測價值。Wannamethee等［8］在不列顛地區心臟研究中最早報道γ-GGT水平與心血管疾病和全因死亡的關系。該研究入選7613例中年男性患者并隨訪觀察11.5年，結果是γ-GGT水平升高與全因死亡、缺血性心臟病的病死率密切相關，并與體重指數、糖尿病、血清總膽固醇、甘油三酯、尿酸等指標呈明顯正相關。Du G等［9］研究也提出γ-GGT可能為心血管疾病病死率及全因病死率的獨立預測因子。急性心肌梗死PCI術后無復流患者γ-GGT水平的升高原因可從以下方面考慮：一方面，γ-GGT在體內參與谷胱甘肽的代謝，而谷胱甘肽則在體內的氧化應激中起著重要的抗氧化保護作用，故γ-GGT作為氧化應激的標志物，在無復流的發生發展中發揮作用。另一方面，Kilic T等［10］認為高敏C反應蛋白對于急性心肌梗死患者再灌注治療的療效有一定預測作用，亦有研究表明γ-GGT水平在正常范圍內便可對高敏C反應蛋白等炎癥指標起到陽性預測［11］，通過γ-GGT與這些炎性指標的相關性研究分析，γ-GGT通過炎性反應影響急性心肌梗死后無復流的發生發展。

1Roger VL， Go AS， Lloyd-Jones DM， et al. Excutive summary： Heart disease and stroke statistics-2012 update： A report from the American Heart Association.Circulation，2012，125：188～197.

2Robert A Kloner， Charles S， Robert B Jennings.The “no-reflow”phenomenon after temorary coronary occlusion in the dog.The Journal of Clinical Investigation，1974，54：1496～1508.

3Huseby NE.Multiple forms of serum gamma-glutamyltransferase. Association of the enzyme with lipoproteins.Clin Chim Acta，1982，124（1）：103～112.

4Paolicchi A， Emdin M， Ghliozeni E， et al.Human atherosclerotic plaques Contain gamma-glutamyltranspeptidase enzyme activity. Circulation，2004， 109（1）：1440.

5Paolicchi A， Emdin M， Ghliozeni E， et al.Beta-lipoprotein and LDL associated serum gamma-glutamyltransferase in patients with coronary atherosclerosis.Atherosclerosis，2006，186（1）：80～85.

6Korhan Soylu， Serkan Yuksel， Okan Gulel， et al. The relationship of coronary flow to neutrophil/lymphocyte ratio in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention.Journal of Thoracic Disease，2013，5（3）：258～264.

7王長華，陳韻岱，楊新春，等.入院高血糖對急診經皮冠狀動脈介入后復流的影響.中華內科雜志，2011，50（4）：303～306.

8Wannamethee G， Ebrahim S， Shaper AG.Gamma-glutamyltransferase：determinants and association with mortality from ischemic heart disease and all cause.Am J Epidemiol，1995，142：699～708.

9Du G， Song Z， Zhang Q.Gamma-glutamyltransferase is associated with cardiovascular and all cause morality： a meta analysis of prospective cohort studies.Prev Med，2013，57（1）：31～37.

10Kilic T， Ural D， Ural E， et al.Relation between proinflammatory to anti-inflammatory cytokine ratios and long-term prognosis in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome. Heart，2006，92：1041～1046.

11Lee DH， Jacobs DR Jr， Gross M， et al.Gamma-glutamyltransferase is a predictor of incident diabetes and hypertension： the CARDIA study. Clin Chem，2003，49（8）：1358～1366 .

Objectives To discuss the correlation of γ-GGT levels and coronary no-reflow after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction. Methods Select 282 patients with acute myocardial infarction undergone primary percutaneous coronary intervention from September 2013 to March 2014 .According to thrombolysis in myocardial infarction ratings in coronary angiography，these patients were divided into reperfusion group （264 cases） and no-reflow group （18 cases）. Compare γ-GGT and some other biochemical indicators and carry out statistical analysis. Results Comparing to the reperfusion group，patients in no-reflow group had a worse level of left ventricular ejection fraction （EF values，0.456±0.073），WBC （10.946±5.513），neutrophil values （9.047±5.587），neutrophil / lymphocyte ratio（10.169±12.366），glucose （9.074±4.091），γ-GGT （48.50±30.924），preoperative use of intra-aortic balloon counter-pulsation（IABP）（3 （16.7%））. The difference was statistically signifi cant （P＜0.05）. Furthermore，occurrence rates of major adverse cardiac events （MACE）in no-reflow group（22.2%） were higher than reperfusion group（6.1%）. The difference was also statistically significant（P=0.032，＜0.05）. Conclusion γ-GGT maybe a new indicator of coronary no-refl ow after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction.

Acute Myocardial Infarction Percutaneous Coronary Intervention Coronary No-Reflow Gamma-glutamyltransferase（γ-GGT）

215006 蘇州大學附屬第一醫院