2011～2014年杭州部分地區兒童感染肺炎鏈球菌的耐藥性變遷

劉荻　厲小玉　周俊

2011～2014年杭州部分地區兒童感染肺炎鏈球菌的耐藥性變遷

劉荻厲小玉周俊

目的 了解肺炎鏈球菌（SPN）在杭州地區兒童中的感染情況及其耐藥性變遷，為臨床合理用藥提供參考。方法 對2011年1月至2014年12月分離的127株SPN進行11種抗菌藥的藥敏測定。結果 檢出SPN的患兒以嬰兒最多（85.8%），氣管吸出物檢出率高（31.0‰）。127株SPN對紅霉素、克林霉素、四環素、復方新諾明耐藥率高，分別為96.1%、85.0%、74.0%、66.1%，對青霉素、阿莫西林、氯霉素、頭孢噻肟耐藥率低，分別為0.8%、1.7%、8.0%、9.3%；未檢出對奎奴普丁-達福普丁、左氧氟沙星和萬古霉素耐藥的菌株。結論 本地區SPN對多種臨床常用抗生素耐藥性強，對青霉素類仍較敏感，青霉素類和頭孢類可作為經驗用藥的首選藥物。臨床應根據藥敏結果和患兒病情，合理選用抗菌藥。

兒童 肺炎鏈球菌 耐藥性

肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae，SPN）是革蘭陽性矛頭狀球菌，廣泛分布于自然界中，也是口咽部的正常定植菌。當人體免疫力下降時，可引起呼吸道感染、中耳炎，甚至敗血癥、腦膜炎等嚴重侵襲性感染。SPN是小兒社區獲得性肺炎的重要病原菌［1］，在全球，每年有≥100萬＜5歲的兒童因SPN感染導致死亡［2］。隨著抗菌藥物的大量使用，SPN的耐藥問題日趨嚴峻，現將本院2011年1月至2014年12月分離的127株SPN檢出及藥敏情況進行分析，報道如下。

1　材料與方法

1.1菌株來源 本院就診患兒臨床送檢標本分離SPN共127株（排除同一患者相同類型標本分離菌株）。

1.2年齡分組依據 患兒年齡分布：0～9周歲。嬰兒：0～1周歲，幼兒：1～3周歲，學齡前兒童：3～6周歲，學齡兒童：＞6周歲。

1.3儀器與試劑 血平板購于鄭州博賽生物技術股份有限公司，革蘭染液購于珠海貝索生物技術有限公司，去氧膽酸鈉購于寧波天潤生物技術公司，所用藥敏紙片購于英國OXOID公司，ATB-STREP5藥敏試劑條及細菌鑒定儀vitek-2-Compact購于法國bioMerieux公司。

1.4方法 臨床標本接種于血平板（其中氣管吸出物標本接種同時做涂片，鏡檢白細胞、上皮細胞和細菌數，排除不合格標本），按照《全國臨床檢驗操作規程》（第三版）操作。依據菌落灰白細小、周圍草綠色溶血環、長時間培養后菌落中央凹陷呈臍窩狀的特點，革蘭染色為陽性矛頭狀球菌，進行Optochin及膽汁溶菌試驗，結果陽性可初步鑒定，必要時使用細菌鑒定儀，鑒定分離出SPN。用ATB-STREP5藥敏試劑條測定臨床常用11種藥物的最低抑菌濃度（MIC），結果判斷嚴格按照美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）判定的標準。質控菌株：SPN標準菌株ATCC49619。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1檢出情況 127株SPN在各臨床標本中的檢出情況見表1。第一診斷為呼吸道感染疾病68例（53.5%）；手足口病、麻疹、病毒疹并發呼吸道感染44例（34.6%）；其他疾病11.9%。1～5月檢出率16‰～29‰，其余各月均＜11‰。冬春季平均檢出率高于夏秋季（P＜0.05）。127例SPN感染者中，男89例，女38例，中位年齡0.6歲。嬰兒109例（85.8%）；幼兒14例（11.0%）；學齡前兒童3例（2.4%）；學齡兒童1例（0.8%）。

表1　127株SPN在各種臨床標本中的檢出情況（n）

2.2藥敏結果 各抗生素各年份耐藥率見表2。檢出的127株SPN對紅霉素（96.1%）、克林霉素（85.0%）、四環素（74.0%）、復方新諾明（66.1%）耐藥率高，對此四者同時耐藥44株（34.8%）；對青霉素（0.8%）、阿莫西林（1.7%）、氯霉素（8.0%）、頭孢噻肟（9.3%）耐藥率低；未檢出對奎奴普丁-達福普丁、左氧氟沙星和萬古霉素耐藥的菌株。2011年與2014年相比，11種抗生素耐藥率差異無統計學意義（P＞0.05）。4年中，紅霉素耐藥率始終保持高水平，尤其是2014年未檢出敏感菌株。僅2013年在腦脊液標本中檢出1株青霉素耐藥，且除青霉素外，該株僅對紅霉素、克林霉素、四環素、復方新諾明耐藥。2014年在氣管吸出物標本中檢出了2株青霉素中敏株，其中1株表現為僅對氯霉素、奎奴普丁-達福普丁、左氧氟沙星和萬古霉素敏感，為4年中唯一的六重耐藥。

表2　127株SPN藥敏結果（%）

3　討論

本資料數據顯示，SPN感染中，嬰兒構成比高達85.8%。因此期患兒分泌型IgA缺乏，抵抗力差。一般至學齡期小兒自主合成IgG才會達到成人水平，從而具有一定的抵抗力。有報道嬰幼兒和學齡前兒童中SPN的無癥狀帶菌率較高（＞50%），尤其是日托機構和擁擠場所的兒童［3］。當外界環境或上呼吸道攜帶菌侵入下呼吸道，易致感染。冬春季檢出率高于夏秋季，與文獻報道一致［1，4］，可能與冬春季天氣寒冷導致機體免疫力下降，且其他呼吸道病原體感染后也易繼發SPN感染有關。

本次SPN檢出率最高（50.0‰）為分泌物標本，全部來自于手足口病患兒皰疹液，可能是皰疹破損后外源性細菌感染所致。氣管吸出物標本檢出率較高（31.0‰），說明SPN主要導致下呼吸道感染。腦脊液的檢出率較低（3.5‰），說明SPN導致侵襲性感染有限。血培養檢出率最低（1.0‰），可能與SPN在血中侵襲的一過性及抽血前已用過抗生素等有關，在實際操作中發現，由于SPN自溶的特性，血培養報陽后如不及時分離培養，常導致培養結果為陰性。有報道即使是確診的SPN菌血癥，兒童血培養陽性率亦＜10%［5］。

在各種治療SPN感染的藥物中，青霉素的藥敏情況是最被關注的。SPN細胞壁上青霉素結合蛋白（PBP）基因改變導致PBP結構改變后，與β內酰胺類抗生素結合減少即會產生耐藥。自1967年發現首例耐青霉素SPN以來，多地相繼報道青霉素耐藥株的出現［6］，影響了其經典治療藥物地位。本院僅2013年發現青霉素耐藥1例，且是因腦脊液標本中SPN藥敏判定標準與其他標本不同而判為耐藥，其MIC并未＞2mg/L，但這并非偶然現象，因2014年又發現2例青霉素中敏菌株，來自氣管吸出物標本。另外，2014年也開始發現了阿莫西林耐藥株（2例），對青霉素類藥物耐藥率是否會進一步升高值得關注。SPN有92個血清型，研究顯示不同血清型對青霉素的耐藥差異較大（20%～87.3%），且分布呈現明顯地域性區別［7］。SPN的莢膜是其主要致病力，也是其分型依據。抗生素大量使用后莢膜變形幾率增多，使耐藥血清型增加。本資料結果顯示SPN對青霉素耐藥率低（0.8%），遠低于其他地區兒童耐藥數據（85.92%，48.0%，35.86%）［8～10］，提示本地區流行株可能多為青霉素敏感株，具體血清型別還有待進一步研究。

4年來保持高耐藥率的紅霉素、克林霉素、四環素和復方新諾明，與其他地區耐藥情況一致［8～10］。SPN對此4類藥物的耐藥機制均為產生耐藥基因或某個基因表達改變，致使與抗生素結合減弱。提示隨著抗生素的大量使用，SPN的這些基因或型別的變異或已成為主流，這4種藥物已不適合作為治療SPN感染的首選。7種較敏感的藥物中，左氧氟沙星（氟喹諾酮類）易造成兒童關節痛，氯霉素易導致“灰嬰綜合征”，奎奴普丁-達福普丁（鏈陽霉素類）和萬古霉素副作用強大，都不適合使用于兒童。

綜上所述，4年來，SPN對臨床常用11種抗菌藥的耐藥率基本穩定，但應警惕青霉素耐藥和多重耐藥SPN的出現，應加強對SPN的耐藥性監測。針對本地區兒童SPN感染用藥時，可首選青霉素或頭孢類，并根據其藥敏結果及時調整用藥。冬春季為多種呼吸道疾病的高發期，普及科學育兒知識及兒童健康教育，也不失為減少SPN感染的有效方法。

1何成川，趙耀.3歲以下小兒社區獲得性肺炎細菌病原學監測分析.臨床和實驗醫學雜志，2011，10（16）：1262～1263.

2Ravi Kumar K.L.，Feroze Ganaie，Vandana Ashok.五歲以下兒童感染耐藥性侵襲性肺炎鏈球菌的血清分布和趨勢.臨床和診斷研究雜志，2013，7（12）：2716～2720.

3沈定樹，許春燕.侵襲性肺炎鏈球菌病的實驗診斷進展.中國衛生檢驗雜志，2012，22（11）：2792～2794.

4范慧子，許曉紅，張佳慧，等.兒童鏈球菌性肺炎的季節特點及病原菌的耐藥性分析.現代生物醫學進展，2013，13（17）：3334～3338.

5Petti CA， Woods CW， Reller LB.對陽性血培養瓶進行肺炎鏈球菌抗原檢測診斷肺炎鏈球菌菌血癥.臨床微生物學雜志，2005，43（5）：2510～2512.

6郝家硯，程邦寧，徐元宏.肺炎鏈球菌耐藥性及其檢測的研究進展.國際檢驗醫學雜志，2010，31（9）：997～999.

7楊東，肖創清.肺炎鏈球菌耐藥機制與治療研究的新進展.中華醫院感染學雜志，2013，23（1）：237～238.

8方春艷，陳群英，吳軍華，等.142例兒童感染肺炎鏈球菌的耐藥性分析.中國微生態學雜志，2013，25（12）：1401～1403.

9肖富明.我院200例下呼吸道感染患兒肺炎鏈球菌臨床分離情況及耐藥性分析.兒科藥學雜志，2014，20（5）：50～52.

10李保強，孫躍嶺，翟如波，等.兒童呼吸道感染肺炎鏈球菌耐藥性監測分析.中華實驗和臨床感染病雜志，2014，8（1）：83～84.

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