社區(qū)醫(yī)生要注意對(duì)不典型急性心肌梗死的識(shí)別

◆文 那開(kāi)憲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

急性心肌梗死是內(nèi)科的急重癥之一，有起病急、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)。我管轄的2 個(gè)社區(qū)醫(yī)院曾在半年內(nèi)連續(xù)誤漏診了7例不典型急性心肌梗死，所幸發(fā)現(xiàn)及時(shí)，患者得以妥善治療。診斷急性心肌梗死主要依靠病史、心電圖和血清酶學(xué)改變?nèi)呓Y(jié)合，其中心電圖檢查是診斷急性心肌梗死的一個(gè)重要方法，當(dāng)心電圖出現(xiàn)壞死型Q 波，損傷型ST 抬高，缺血型T 波倒置，一般不難診斷為急性心肌梗死。但有相當(dāng)多患者的心電圖沒(méi)有典型表現(xiàn)，給診斷帶來(lái)一定的困難，極易漏診。我仔細(xì)分析誤漏診原因，考慮主要是由于社區(qū)醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)，對(duì)不典型急性心肌梗死心電圖的表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足。為此，我依據(jù)這7 例臨床表現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)，給這2個(gè)社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員講解如何識(shí)別不典型急性心肌梗死的心電圖。

這7 例患者的心電圖表現(xiàn)為：進(jìn)展型Q 波2 例；R 波逆向遞增1 例，R 波振幅進(jìn)行性下降2 例；小q 波2 例。7 例患者胸痛均類似于不穩(wěn)定性心絞痛，但歷時(shí)卻在幾分鐘至10 余分鐘不等，發(fā)作較頻繁，幾乎每天都發(fā)作。含服硝酸甘油或靜點(diǎn)硝酸甘油有效。經(jīng)過(guò)系列心肌酶譜測(cè)定診斷為急性心肌梗死（AMI）。

病理性Q 波對(duì)確診AMI 具有重要意義。一般認(rèn)為，異常Q 波多出現(xiàn)在心肌梗死后24h 內(nèi)，個(gè)別甚至在梗死后1 ～2周才出現(xiàn)典型圖形。早期心電圖可出現(xiàn)一些不典型壞死型QRS 改變，即等位性Q 波。等位性Q 波也稱等同性Q 波，是指急性心肌梗死發(fā)生時(shí)，由于種種原因，體表心電圖沒(méi)有表現(xiàn)出典型的病理性Q波或形成典型的壞死性Q 波，而出現(xiàn)一些與壞死性Q 波意義類似的心電圖改變。等位性Q 波的發(fā)生機(jī)理與壞死性Q 波相同, 即發(fā)生心肌梗死的部位電活動(dòng)消失,心室除極的前10 ～30ms 心電向量背離該部位；不同的是發(fā)生梗死的心肌范圍小, 或深度淺，或雖然多支血管阻塞引起較大面積心肌梗死，但產(chǎn)生的梗死向量相互抵消掉一部分，僅形成q 波或者QRS 波群電壓改變。

等位性Q 波其臨床心電圖表現(xiàn)

q 波 ①q 波不夠壞死性Q 波的診斷標(biāo)準(zhǔn), 即同導(dǎo)聯(lián)q 波振幅＜0.1mV, 但是q 波的時(shí)限＞0.03s, 且伴有q 波內(nèi)的切跡或粗鈍；②Ⅲ導(dǎo)聯(lián)達(dá)壞死性Q 波的診斷標(biāo)準(zhǔn), aVF 導(dǎo)聯(lián)q 波的時(shí)限＞0.02s,Ⅱ?qū)?lián)有q 波即可, aVR 導(dǎo)聯(lián)有r 波更支持陳舊性下壁心肌梗死；③V1、V2 導(dǎo)聯(lián)呈qrS 型, q 波的出現(xiàn)可以排除右室肥厚(右室肥厚應(yīng)伴有電軸右偏且V3R、V4R 呈qR)或左前分支阻滯(左前分支阻滯在第3 肋間V1、V2 部位描記，q 波更加明顯，而在第5 肋間V1、V2 部位描記q 波消失)；④V3 ～V6 胸前導(dǎo)聯(lián)q 波寬于或深于下一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián),如qV3 ＞qV4 或qV4 ＞qV5 或qV5 ＞qV6。

進(jìn)展性Q 波 同一位患者在相同體位條件下(胸前導(dǎo)聯(lián)安放的位置應(yīng)該做標(biāo)記,每次固定在同一位置描記),24h 內(nèi)Q波出現(xiàn)進(jìn)行性增寬或加深；或者排除了間歇性室內(nèi)阻滯和預(yù)激等因素，在原先無(wú)Q 波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了q 波。

QRS 波 群 改 變 V4 ～V6 導(dǎo) 聯(lián)QRS波群R 波起始部位有切跡、頓挫，出現(xiàn)大于0.5mV 的負(fù)向波，提示小面積心肌梗死；V1 ～V4 導(dǎo)聯(lián)R 波遞增不良，或R 波 逆 向 遞 增RV1 ＞RV2、RV2 ＞RV3、RV3 ＞RV4、RV4 ＞RV5；相 鄰2 個(gè)導(dǎo)聯(lián)的R 波振幅相差大于50%，如RV3 ＞1/2RV4；同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的R 波在不同次的心電圖記錄中呈進(jìn)行性的降低或丟失；V1、V2 導(dǎo)聯(lián)R 波增大(正后壁心梗的鏡面像)；R Ⅲ＜0.25mV,RaVF＜0.25mV 伴Q Ⅱ存在；或R Ⅱ＜0.25mV伴Q Ⅲ、QaVF 存在。

以上變化同時(shí)伴有ST-T 改變，診斷價(jià)值更大。等位性Q 波不一定總是以一種形式單獨(dú)出現(xiàn)，可有多種表現(xiàn)形式，同一病例心電圖也可同時(shí)具有多種等位性Q 波的表現(xiàn)。對(duì)可疑AMI 病例，不能僅僅注意病理性Q 波的出現(xiàn)，同時(shí)對(duì)不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)的Q 波及R 波變化也不能忽略。應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及心肌酶學(xué)檢查，盡量減少漏診、誤診。

判斷等位性Q 波的注意事項(xiàng)

臨床上判斷等位性Q 波時(shí)需要與一些正常變異和一些異常疾病進(jìn)行鑒別。

肥胖、妊娠、橫隔上抬 正常人在肥胖、妊娠或橫隔上抬時(shí)，電軸左偏產(chǎn)生非梗死性Q 波。當(dāng)QRS 波起始0.04 秒向量在額面指向0°～+30°時(shí)，投影在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，Ⅱ、aVF 導(dǎo)聯(lián)正側(cè)。故Ⅲ出現(xiàn)Q 波，而Ⅱ、aVF 不出現(xiàn)Q 波。若在0°～-30°時(shí)，Ⅲ、aVF 出現(xiàn)Q 波，Ⅱ不出現(xiàn)Q 波。若在-30°以上，則Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)Q 波。此時(shí)應(yīng)囑病人深呼吸后憋氣再做心電圖，深吸氣膈肌下降，可使QRS 的向量環(huán)下移，使Ⅲ、aVF 的Q 波減小或消失。

心室肥大 ①左室肥大：左室肥大時(shí)，V1、V2 導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)QS 波形，類似前間壁梗死。但在低一肋間描記V1、V2 導(dǎo)聯(lián)，可能出現(xiàn)rS 波形。而心肌梗死時(shí)，QS 波形持續(xù)不變。②右室肥大：右室肥大時(shí)，若右心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R 波，應(yīng)與正后壁梗死相鑒別，右室肥大時(shí)V1 導(dǎo)聯(lián)T 波倒置，而正后壁梗死T 波高聳。③急性心肌炎：急性心肌炎（心肌壞死型）因心肌不同程度的損傷及壞死，可出現(xiàn)異常Q 波，酷似心肌梗死，但是不具備心肌梗死ST-T 特征性的演變規(guī)律。

心肌病變 ①原發(fā)性心肌病：肥厚性心肌病時(shí)，由于室間隔異常肥厚，引起初始向量的變化，可在Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q 波，易誤診為下壁、側(cè)壁心肌梗死。但仔細(xì)觀察其Q 波加深而不增寬，出現(xiàn)Q 波導(dǎo)聯(lián)的T 波往往直立而不倒置。當(dāng)左室肥厚明顯時(shí)，異常Q 波可逐漸消失。②擴(kuò)張型心肌病：擴(kuò)張型心肌病產(chǎn)生異常Q 波的機(jī)制，多為左室某個(gè)部位心肌電活動(dòng)喪失所致。與陳舊性心肌梗死難以鑒別，需借助心電向量等檢查幫助診斷。③繼發(fā)性心肌病：繼發(fā)性心肌病包括膠原性疾病、心肌淀粉樣變性、代謝性疾病等。發(fā)生異常Q 波原因主要為心肌變性、纖維化、瘢痕形成致使心肌電活動(dòng)顯著減退或消失。其心電圖變化無(wú)特征性，包括節(jié)律改變、傳導(dǎo)障礙及心肌缺血等表現(xiàn)。

束支傳導(dǎo)阻滯 ①左束支傳導(dǎo)阻滯：左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，室間隔除極與正常相反，因而在V1 ～V3 導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)QS波形，伴有ST 段抬高，易誤診為前間壁梗死。左前分支阻滯時(shí)，左后分支首先除極，起始向量指向左后下方，在V1、V2 導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)qrS 型，但在低一肋間描記q 波可消失，應(yīng)注意與前間壁梗死相鑒別。②右束支傳導(dǎo)阻滯：右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，右心前導(dǎo)聯(lián)呈典型的三相波，即rsR' 型。但有時(shí)r 波不明顯，只出現(xiàn)有挫折的R 波，類似正后壁梗死。右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)在V1 ～V2 導(dǎo)聯(lián)也可呈qR 型，也易于前間壁梗死相混淆，但此qR 型不會(huì)出現(xiàn)在V3 導(dǎo)聯(lián)。

預(yù)激綜合征 ①A 型預(yù)激綜合征：其房室旁道終止于心室的基底部，在右心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高寬的R 波，類似正后壁梗死。②B 型預(yù)激綜合征：其房室旁道終止于右室的前壁或側(cè)壁，右心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS 波型，易誤診為前間壁梗死。③C型預(yù)激綜合征：其房室旁道終止于左室的前壁或側(cè)壁，V5、V6 導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)Q 波，貌似側(cè)壁梗死。根據(jù)預(yù)激綜合征的P-R間期縮短、預(yù)激波及QRS 波時(shí)間增寬的特征性改變，一般不難鑒別。

肺部疾病 ①肺氣腫：橫隔下移，整個(gè)QRS 向量環(huán)下移，加之右室肥大及心臟順時(shí)針轉(zhuǎn)位，在右心前導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)QS 波形，貌似前間壁、下壁梗死。如果低一肋間描記，右心前導(dǎo)聯(lián)便可出現(xiàn)正常的rS 波形。②肺梗死：可使肺循環(huán)負(fù)荷突然增加，右心室急劇擴(kuò)張引起顯著的順時(shí)針轉(zhuǎn)位，導(dǎo)致Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S 波增寬，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q 波加深，ST 段抬高、T 波倒置，應(yīng)與下壁梗死相鑒別。

腦血管病 急性腦血管病后一至數(shù)日，腦交感神經(jīng)中樞直接或間接受到刺激，使分布于心肌的交感神經(jīng)末梢釋放過(guò)多的兒茶酚胺，引起心肌缺血、損傷以至壞死。心電圖可出現(xiàn)ST-T 改變、R波振幅降低及異常Q 波，有時(shí)難以與心肌梗死鑒別。但本病心電圖改變部位比較廣泛，且異常Q 波及ST 段偏移在短時(shí)間內(nèi)消失。

急性胰腺炎 急性胰腺炎的劇烈疼痛，使交感神經(jīng)興奮性增高，在原冠狀動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，反射性地引起冠狀動(dòng)脈收縮，加重心肌缺血而出現(xiàn)電靜止。或是由于局部電解質(zhì)紊亂，影響了心肌電生理的正常活動(dòng)，使心肌細(xì)胞膜電位改變，導(dǎo)致心電動(dòng)力消失，形成異常Q 波。最后我談到,等位性Q 波在臨床上的意義是很大的，在心梗急性期患者臨床癥狀不典型、酶學(xué)檢查尚要等待的時(shí)候,無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可反復(fù)檢測(cè)的心電圖具有不可替代的地位。在急性心肌梗死癥狀出現(xiàn)后6 ～14h 內(nèi)Q 波形成,掌握了等位性Q 波這些新指標(biāo)有助于急性心肌梗死早期及時(shí)診斷。最新研究證實(shí)，接受再灌注治療的急性前壁心梗中67% 梗死相關(guān)血管完全閉塞者Q 波消失, 81%未完全閉塞者Q 波消失,因此壞死性Q波大量減少,掌握等位性Q 波這些新指標(biāo)同樣有助陳舊性心肌梗死的心電圖分析。