肺動脈栓塞誤診為急性冠狀動脈綜合征的原因探討與臨床分析

龔晶婧

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，福建 福州 350005）

肺動脈栓塞誤診為急性冠狀動脈綜合征的原因探討與臨床分析

龔晶婧

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，福建 福州 350005）

目的 總結(jié)誤診為急性冠狀動脈綜合征的肺動脈栓塞的原因。方法 回顧性分析2011年至2015年在我院心內(nèi)科住院患者中經(jīng)各項(xiàng)檢查明確為肺動脈栓塞而誤診為急性冠狀動脈綜合征的11例患者的相關(guān)資料。結(jié)果 11例患者初診均以急性冠狀動脈綜合征收治心內(nèi)科，最終確診依賴于肺動脈CTA或肺動脈造影術(shù)。結(jié)論 肺栓塞的誤診率高，診斷需要提高臨床醫(yī)師的診斷意識，充分了解臨床表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合其他輔助檢查綜合判斷，才能有效地提高肺栓塞的診斷正確率。

肺栓塞；急性冠狀動脈綜合征；誤診；診斷

肺栓塞（Pulmonary embolism)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理綜合征，最常見的栓子是來自靜脈系統(tǒng)的血栓，尤其是下肢靜脈血栓。肺栓塞的發(fā)病率高，同時(shí)臨床誤診率也高[1]。肺栓塞的典型表現(xiàn)為PE三聯(lián)征（胸痛、咯血、呼吸困難），但臨床上往往PE三聯(lián)征同時(shí)具備者不足30%[2]，大多數(shù)肺動脈栓塞臨床表現(xiàn)不典型，并且多樣化，給臨床診斷帶來很大困難。有研究報(bào)道[3]，95%以上急性肺動脈栓塞患者以呼吸困難和胸痛為主要表現(xiàn)，因此發(fā)病初期易被臨床醫(yī)師誤診為急性冠狀動脈綜合征。因此本研究回顧性分析我院心內(nèi)科2011年至2015年期間住院患者中明確為肺動脈栓塞而初始誤診為急性冠狀動脈綜合征的11例患者（其中誤診為急性ST段抬高型心肌梗死1例，誤診為急性非ST段抬高型心肌梗死5例，誤診為不穩(wěn)定型心絞痛5例）的相關(guān)資料，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1一般資料：回顧性分析2011年至2015年我院心內(nèi)科住院患者中誤診為急性冠狀動脈綜合征的肺動脈栓塞11例，男5例，女6例。年齡28～70（平均57.4)歲。誤診時(shí)間2 h～4 d。

1.1.2基礎(chǔ)疾病：5例有基礎(chǔ)疾病，其中高血壓病史4例，有下肢靜脈曲張病史1例，糖尿病史1例，心房顫動病史2例，腦血栓后遺癥病史1例，骨折手術(shù)史1例，既往健康6例。

1.2方法：回顧性分析和總結(jié)誤診患者的臨床表現(xiàn)、心電圖、血?dú)夥治觥⑿募∶?、心臟彩色超聲、肺動脈CTA、肺動脈造影及冠狀動脈CTA的資料，分析誤診的原因。

2　結(jié) 果

11例臨床特點(diǎn)及部分輔助檢查結(jié)果，見表1。

2.1臨床表現(xiàn)：起病突然，突發(fā)胸悶痛、呼吸困難者占大多數(shù)，共10例（占90.9%)。其中8例表現(xiàn)為胸前區(qū)疼痛，持續(xù)時(shí)間從數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)長短不等，疼痛性質(zhì)多樣化：有悶痛、劇痛等；7例患者表現(xiàn)為進(jìn)行性的呼吸困難及活動耐力的減弱。5例合并有暈厥史，其中1例以暈厥首發(fā)。11例均無咳血、發(fā)熱、咳嗽，無肺部啰音。5例有輕度肺動脈第二音亢進(jìn)。

2.2輔助檢查

2.2.1所有患者的心電圖均有不同程度的T波改變，以胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置改變?yōu)橹鳎绕湟訴1～V3 T波倒置比較常見。V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高者1例，V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段不同程度壓低者4例。Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)QS型者1例。伴有完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯3例，電軸右偏5例。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波及T波倒置3例，其中有1例具有典型SⅠQⅢTⅢ改變。房顫1例。竇性心動過速1例。

2.2.2D-二聚體陽性者占100%。動脈血?dú)夥治鰴z查中僅1例正常，而提示低氧血癥和（或）低碳酸血癥者10例（占90.9%），其中氧分壓低于60 mm Hg有4例。

2.2.3心肌酶：心肌酶升高者3例，尤以CK、CK-MB為主。TNI升高3倍以上者6例。

2.2.4超聲心動圖提示11例中1例未做心臟彩超檢查，1例心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)完全正常，剩余9例均有不同程度的肺動脈高壓和右心房、右心室擴(kuò)大，其中中、重度肺動脈高壓6例。有1例伴有左室節(jié)段運(yùn)動異常。

2.2.5全部病例的最終確診依賴于肺動脈CTA，其中10例同時(shí)行肺動脈造影，結(jié)果示均有肺動脈栓塞的典型征象，表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)充盈缺損，部分肺野無血流灌注。

表1　11例臨床特點(diǎn)及部分輔助檢查結(jié)果

2.2.6其中1例行冠狀CTA檢查結(jié)果示冠狀動脈正常。

3　討 論

肺動脈栓塞是近年來臨床上引起患者猝死的常見原因之一，通過觀察肺動脈栓塞誤診為急性冠狀動脈綜合征患者的相關(guān)資料，本研究顯示患者臨床癥狀多以胸悶痛為主要表現(xiàn)，心電圖出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ者僅27.3%，其中表現(xiàn)為典型SⅠQⅢTⅢ僅1例，多數(shù)為電軸右偏、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、胸導(dǎo)聯(lián)T波低平倒置，甚至出現(xiàn)ST段不同程度的抬高或壓低表現(xiàn)，并伴有心肌酶肌酸激酶（CK）、CK同工酶（CK-MB）升高，甚至肌鈣蛋白陽性。因此，按照臨床醫(yī)師慣性思維，往往首先考慮為急性冠狀動脈綜合征。

首先對于臨床表現(xiàn)，肺動脈栓塞臨床癥狀多樣化是誤診的主要原因，主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、胸悶、暈厥等。特別是對于有高危因素的老年患者，本身合并的基礎(chǔ)疾病較多，其胸痛、呼吸困難往往使心內(nèi)科醫(yī)師首先想到冠心病。因此對于肺栓塞的診斷需要詳細(xì)地詢問病史，充分認(rèn)識患者的危險(xiǎn)因素。肺栓塞的易患因素常見有：原有心肺疾病史，長期臥床，外科手術(shù)，骨折，腫瘤等[4]。另外，以胸痛為主要表現(xiàn)的肺栓塞應(yīng)注意胸痛的鑒別，如是否符合典型的冠心病心絞痛特征，而肺動脈栓塞多為胸膜痛，與呼吸有關(guān)。

其次心電圖有助于肺栓塞的診斷。肺栓塞患者的心電圖典型表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ，可臨床上較少見到。而心電圖ST-T改變是診斷冠心病的重要依據(jù)，但肺栓塞心電圖異常者部分也有ST-T改變，其可因右室負(fù)荷壓力過高，右心排血量減少，造成冠狀動脈灌注減少，出現(xiàn)右心導(dǎo)聯(lián)（V1～V3)和（或)下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、avF)T波倒置，有時(shí)甚至表現(xiàn)為ST段改變，易誤診為冠心病的心肌缺血表現(xiàn)。肺栓塞除上述心電圖ST-T變化外，還有竇性心動過速，I導(dǎo)聯(lián)S波加深且有動態(tài)改變，右束支傳導(dǎo)阻滯等。而冠心病心電圖有自身的動態(tài)演變規(guī)律，可與肺栓塞加以鑒別。在本次分析中，有6例有類似心電圖改變，因此臨床上應(yīng)仔細(xì)分析和觀察心電圖的改變。

另外，肺栓塞的診斷還需結(jié)合其他輔助檢查。D-二聚體敏感性高，本組中血漿D-二聚體陽性率為100%，其陰性有排除肺栓塞作用，但陽性的特異性較低[5]，因此需動態(tài)監(jiān)測D-二聚體指標(biāo)的變化。另外動脈血?dú)夥治鲆嘤兄诜嗡ㄈ脑\斷。肺動脈栓塞血?dú)夥治鲆话闾崾綪aO2明顯下降，肺泡-動脈氧分壓增大。本研究發(fā)現(xiàn)本組患者中90.9%有低氧血癥和（或）低碳酸血癥。另外心肌酶學(xué)增高尤其是肌鈣蛋白升高3倍以上也是造成誤診的原因之一，因此需充分認(rèn)識急性冠狀動脈綜合征心肌酶學(xué)動態(tài)變化的特點(diǎn)。

經(jīng)胸超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)右心室和（或)右心房擴(kuò)大、肺動脈高壓、中重度三尖瓣反流等變化，對診斷肺栓塞有重要的提示作用[6]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，9例均有不同程度的肺動脈高壓和右心房、右心室擴(kuò)大，其中中、重度肺動脈高壓6例。因此在高度懷疑肺動脈栓塞的患者應(yīng)盡早行此檢查，尤其對于危重癥患者不適宜搬動時(shí)，床旁心臟彩超更有助于肺動脈栓塞的早期診斷。

肺動脈CTA檢查或肺動脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)肺動脈充盈缺損，部分肺野無血流灌注，是肺動脈栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在臨床上可作為肺動脈栓塞的確診方法[7]。另外有研究發(fā)現(xiàn)[8]，根據(jù)肺動脈造影顯示肺動脈栓塞部位計(jì)算出CT肺動脈栓塞指數(shù)（CTI)，經(jīng)證實(shí)與急性肺栓塞患者病情危重程度存在相關(guān)性。本組全部病例最終都依據(jù)肺動脈CTA確診。另外本組中同時(shí)1例行冠狀CTA檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈正常。

本組誤診時(shí)間2 h～4 d，確診為肺動脈栓塞后，其中10例行肺動脈造影+置管溶栓術(shù)，1例給以華法林、低分子肝素等藥物治療，無1例死亡。

綜上所述，對于肺栓塞的診斷，關(guān)鍵是要意識到、重視到它。因此，我們認(rèn)為臨床上遇有胸悶痛者，心電圖發(fā)現(xiàn)T波倒置或ST-T改變，或有心肌酶異常升高，而懷疑冠心病（包括急性冠狀動脈綜合征）時(shí)，應(yīng)常規(guī)與肺栓塞鑒別。臨床表現(xiàn)上以呼吸困難為主要表現(xiàn)，心電圖上表現(xiàn)為心動過速、P2亢進(jìn)、SⅠQⅢTⅢ、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置伴右心負(fù)荷增加改變?nèi)鏟波高尖、電軸右偏、完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，心臟彩超示右室大、肺動脈高壓，動脈血?dú)夥治鍪镜脱?、低碳酸血癥均是肺栓塞的特征性表現(xiàn)。肺通氣/灌注掃描、肺動脈CTA及肺動脈造影可確診，從而盡可能地減少肺栓塞的誤診率。

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