兒童銅綠假單胞菌感染的藥物敏感性分析

王秀明左新成張建軍朱建平

（1 濰坊市婦幼保健院，山東 濰坊 261011；2 濰坊市第六人民醫院，山東 濰坊 261011）

兒童銅綠假單胞菌感染的藥物敏感性分析

王秀明1*左新成2張建軍1朱建平2

（1 濰坊市婦幼保健院，山東 濰坊 261011；2 濰坊市第六人民醫院，山東 濰坊 261011）

目的 分析常用藥物對兒童感染的銅綠假單胞菌的敏感性，為臨床合理應用抗生素提供依據。方法 用紙片擴散法對臨床微生物實驗室收集的366株銅綠假單胞菌進行藥物敏感試驗。結果 藥敏試驗顯示銅綠假單胞菌對哌拉西林、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、阿米卡星、環丙沙星敏感性高，均大于95%；頭孢噻肟中介率高，達60.6%；對亞胺培南有一定的耐藥率，為3.76%（12/319）。結論 兒童分離出的銅綠假單胞菌對常用藥物的敏感性明顯高于成人，多重耐藥現象少見。

假單胞菌，銅綠；兒童；微生物敏感性試驗

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）是革蘭陰性非發酵菌，是兒童社區及院內感染的一種重要條件致病菌，它能引起兒童的多種感染，嚴重危害著兒童的身心健康。PA對臨床應用的常規藥物，如青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨基糖苷類等均有一定的耐藥性。2012年王啟等對中國13家教學醫院耐藥監測中PA對頭孢他啶、亞胺培南、環丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為13.5%、30.3%、11.8%、9.6%、16.3%，多重耐藥（multi-drug resistance，MDR）的PA發生率為9.0%［1］。由于細菌的耐藥，給臨床治療帶來困難和挑戰，隨著對PA耐藥機制的不斷研究，目前認為PA的耐藥主要與滅活酶的產生、生物膜的形成、細胞膜的低通透性、主動外排系統、藥物作用靶位的改變等有關［2］。

1　材料與方法

1.1研究對象：選取2009年1月至2012年12月在濰坊市婦幼保健院各兒科門診及住院的患兒，各類送檢標本的細菌培養與藥敏試驗中，共分離出PA366株，主要來自兒科病房和新生兒科病房，其中男226株，女140株。

1.2標本采集：送檢標本由臨床醫師采取，呼吸道痰液由兒童漱口后用力深咳出深部黏稠痰液，置無菌痰杯中；上呼吸道鼻煙試子、氣管分泌物、創口、濃液分泌物用一次性無菌試子采取；無菌體液由臨床醫師針管抽取后置無菌容器后送檢；大便標本無菌容器留取后，取膿血部分接種培養基；血培養患兒抽取患兒動脈或靜脈血，置細菌培養瓶中，盡快送至細菌室培養；尿液培養常規消毒后留取中段尿進行培養并作菌落計數，革蘭陽性菌≥104cfu/mL，革蘭陰性菌≥105cfu/mL為有臨床意義。

1.3細菌鑒定：菌株的鑒定按照全國臨床檢驗操作規程（第三版）進行，主要采取手工方法，綜合細菌的革蘭染色形態、培養特性、氧化酶試驗、氧化發酵試驗、細菌的生化反應試驗等，確認為PA菌株。干粉培養基和細菌生化反應培養基購自杭州天和微生物試劑公司，CO2培養箱為上海力申科學儀器有限公司HF90型號，血培養儀為美國BD公司9050型全自動培養儀。

1.4藥物敏感試驗：藥敏試驗采用紙片擴散法（K-B）法，按照美國臨床與實驗室標準化協會（CLSI）的判斷標準，折點改變時不修正以前的藥敏結果，將藥敏結果分為敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）。藥敏紙片選擇兒科常用藥物，不同時期所選藥敏紙片不同，較少使用的抗菌藥物不做統計分析。質控菌株為PA標準菌株ATCC27853，來自山東省臨床檢驗中心。藥敏紙片每周1次質控，藥敏紙片、藥敏用MHA培養基、細菌滅活酶檢測等均購自杭州天和微生物試劑公司。

2　結 果

2.12009年～2012年366株PA總的藥敏情況及構成比（n，%），見表1。

2.2不同年份PA對各種藥物的耐藥率（%），見表2。

3　討 論

PA的藥物敏感試驗或者說對各類藥物的耐藥性，相關報道具有一定的差異［3-4］。如藥敏試驗中有的標本分離出的同一種細菌只收集第一株且收集標本只來源于血培養、腦脊液以及胸腔積液等無菌部位的菌株［4］，細菌在不同部位存在，其致病性有時很難確定，如咽試子，痰液等呼吸道標本檢出化膿鏈球菌對化膿性扁桃體炎（占致病菌總數的82.1%，流感嗜血桿菌占1.4%）［5］、猩紅熱、風濕熱等感染及免疫性疾病等有重要診斷價值，但對于檢出PA、流感嗜血桿菌等則可能是上呼吸道定值菌。因此規范微生物標本采集與報告程序，微生物結果的正確判讀，臨床與微生物實驗室之間的交流溝通顯得非常重要。

目前對PA有效的抗菌藥物主要有三類：β-內酰胺類、氨基糖苷類及氟喹諾酮類。本研究顯示PA對頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、頭孢吡肟、阿米卡星、環丙沙星、頭孢他啶敏感率均大于95%，這顯示了哌拉西林等抗PA的青霉素類，頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟等抗PA的3代、4頭孢菌素類藥物對兒童PA感染良好的治療效果，這類β-內酰胺類藥物沒有氟喹諾酮類和氨基糖苷類藥物對兒童的血液及腎臟等不良反應，成為治療兒童PA感染的主要藥物。頭孢噻肟是臨床常用的3帶頭孢菌素，本研究顯示其對PA敏感率低，為36.1%，中介率高，達到60.6%。李耘等報道我國主要城市三級甲等醫院PA對頭孢噻肟的敏感率，中介率和耐藥率分別為16.6%、39.9%、43.5%［4］。說明不能將頭孢噻肟作為治療PA一線藥物。值得注意的是2012年CLSI修訂了PA藥敏結果分析的折點，哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦等的折點降低。有研究顯示新折點的應用可提高哌拉西林藥物使用的成功率［6］，因此臨床微生物實驗室應重視CLSI最新版本的變化。本研究中IPM敏感率為95.6%，耐藥菌株較少，319例PA中耐藥和中介菌株分別為12株和2株。

表1　2009年～2012年366株PA總的藥敏情況及構成比（n，%）

表2　不同年份PA對各種藥物的耐藥率（%）

在抗PA的藥物治療中，尤其面對MDR等難治性菌株時，多黏菌素B顯示其目前敏感性最高達97.2%，而另一種對抗革蘭陰性桿菌的藥物米諾環素敏感性僅為77.5%［1］。此外氨基糖苷類抗生素如阿米卡星或妥布霉素，氟喹諾酮類如環丙沙星或左氧氟沙星等聯合應用對PA具有一定的抗菌活性，故經驗性治療可以將這兩類藥物聯合應用。但氨基糖苷類藥物由于有一定的腎、耳毒性，目前慎用于老年人、兒童及腎功能不全者，這兩類藥物耐藥機制主要與細菌產生耐藥酶和染色體基因突變有關［7］。

隨著抗生素的廣泛使用，細菌耐藥性發生了很大變化。PA的感染呈現高分離率、高耐藥率和高病死率的特點，多重耐藥和泛耐藥（Pan-drug resistance，PDR）PA的感染成為臨床上棘手的問題［8］。但MDR有報道呈下降趨勢，王麗杰等［9］報道2007年～2011年MDR比率分別為90.5%、81.3%、51.1%、53.8%、33.3%。PA在臨床科室的分布中，兒科和婦產科分布較低，占0.82%（4/485）和0.62%（3/485），普通兒科病房和ICU等重癥病房相比，PA耐藥性有較大的差異［10］。本文研究的一般兒科病房分離的PA菌株，對常規抗PA藥物敏感性高，多重耐藥菌少見。因此不同地區，不同病區應根據各自的細菌耐藥特點選擇性的應用抗菌藥物，提高診療水平。

［1］王啟，趙春紅，王輝，等.2012年中國13家教學醫院革蘭陰性桿菌耐藥性監測分析［J］.中華醫學雜志，2013，93（18）：1388-1396.

［2］郭小慧，張莉萍.銅綠假單胞菌耐藥機制的最新研究進展［J］.國際檢驗醫學雜志，2011，32（9）：968-971.

［3］陳宏斌，趙春紅，王輝，等.2011年中國13家教學醫院院內感染常見病原菌耐藥性分析［J］.中華內科雜志，2013，52（3）：203-212.

［4］李耘，呂媛，薛峰，等.我國2009至2010年MOHNARIN項目臨床分離常見病原菌的耐藥監測［J］.中華檢驗醫學雜志，2012，35（1）：67-86.

［5］曹陽，李筑英，張國琴，等.413例兒童化膿性扁桃體炎病原學及藥敏分析［J］.國際兒科學雜志，2013，40（1）：107-108.

［6］Tamma PD，Turnbull AE，Milstone AM，et al.Does the piperacillin minimum inhibitory concentrion for Pseudomonas aeruginosa influence clinical outcomes of children with pseudomonal bacteremia ［J］.Clin Infect Dis，2012，55（6）：799-806.

［7］Bogaerts P，Galimand M，Bauraing C，et a1.Emergence of ArmA and RmtB aminoglycoside resistance 16S rRNA methylases in Belgium ［J］.Antimicrob.Chemother，2007，59（3）：459-464.

［8］周秀珍，劉勇，孫繼梅，等.1999-2007年銅綠假單胞菌感染分布及耐藥性動態變遷［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19（23）：3255-3257.

［9］王麗杰，孫瑩，宋文良，等.兒科重癥監護病房銅綠假單胞菌耐藥性變遷［J］.中華兒科雜志，2012，50（9）：657-663.

［10］劉波，林廣玲，辜紅妮，等.銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性檢測［J］.國際流行病學傳染病學雜志，2013，40（3）：158-160.

R446.5

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1671-8194（2015）28-0046-02

基金項目：濰坊市衛生局科研項目（2014025）