老年康復醫師的培養

杜曉霞　 劉松懷　宋魯平　 李建軍

[摘要] 隨著中國老齡化問題日漸凸顯，中國老人需要醫療康復和護理人數日益增多，其中醫療服務與救助、康復訓練是老年人最主要的康復需求，因此，社區和養老院老年康復醫師培養有其必要性和重要性。應采用現場和文獻調研社區和養老院康復技術人才需求現狀，明確老年康復醫師的專業職責；培訓機構應在老年康復醫師的培養過程中采用多種教學手段，培養臨床分析和思維能力、溝通交流能力和組織協調能力，加強其人文素質培養；國家需要盡快制訂老年康復服務人才培養扶助政策。

[關鍵詞] 社區；養老院；康復需求；康復醫師；教學

[中圖分類號] R494 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）10（b）-0161-04

Discussion of training geriatric rehabilitation physician of community and nursing homes

DU Xiaoxia1 LIU Songhuai2 SONG Luping2 LI Jianjun2▲

1.School of Rehabilitation Medicine， Capital Medical University， Beijing 100068， China； 2.Beijing Bo'Ai Hospital， China Rehabilitation Research Centre， Beijing 100068， China

[Abstract] With China's aging problem increased eminently， Chinese elderly need more medical rehabilitation and nurses， among which medical services and rescue， rehabilitation are the most important rehabilitation needs of the elderly. Therefore， Geriatric rehabilitation training in communities and nursing homes has pre-requisite and importance. Field and literature research should be adopted to know the talent demand situation of communities and nursing homes， clear professional duty of geriatric rehabilitation physicians. Training institution should use a variety of teaching methods in the process of the cultivation of the geriatric rehabilitation physicians， cultivate clinical analysis and thinking ability， communication ability and organization and coordination ability， strengthen their humanities quality education. The country need formulate geriatric rehabilitation service personnel training policy as soon as possible.

[Key words] Community； Nursing homes； Rehabilitation demands； Rehabilitation physicians； Teaching

1999年我國步入老齡化社會以后，發展速度十分迅速。2006年全國第二次殘疾人抽樣調查中，60歲以上殘疾人占53.24%。2010年第六次全國人口普查中，60歲以上老年人口占13.3%。到2020年，老年人口將達到2.48億人，老齡化水平將達到17%。預計到2050年進入重度老齡化階段，老年人口將達4.37億人，約占總人口的30%[1]。隨著中國老齡化問題日漸凸顯，需要醫療康復和護理人數日益增多，其中，醫療服務與救助、康復訓練是老年人最主要的康復需求。在我國目前專業培訓制度與認可的住院醫師培訓基地尚未完善之前，大批康復醫師只有通過自學或短期進修來補充、更新知識，以便發展康復醫學事業[2]。

1 康復醫療現狀

我國的老齡化呈現出高齡化、失能化、空巢化等特點，對專業化養老服務和高素質養老專業人才的需求日益增加，養老院和社區機構系統在中國已經越來越重要[3-4]，而康復人才的匱乏是制約中國康復醫學事業發展的“瓶頸”。養老的一個概念——CCRC（continuing care retirement community），即持續照料退休社區，為老年人提供自理、辦護理、全護理一體化的居住設施和服務，CCRC是美國提出的一個概念，即持續照顧功能的退休社區，包括從緊急醫療到康復護理，從健康到半護理至護理甚至臨終關懷[5-6]。人性化的CCRC養老理念受到了老年人的歡迎與認可，專業康復醫療團隊介入有助于腦血管病患者功能提高[7-9]。據估計，2015年，中國至少需要35萬名康復技術人才。

中國三級康復醫療網絡不完善。在發達國家，卒中后康復機構強化康復治療的時間是2～4周，然后轉為專門的康復機構、社區或者家庭，從事社區康復的人員都經過資格認證[10-11]。我國目前還達不到這樣的要求，但這種意識正在增強，每年都有部分醫院選派人員到大的康復機構進修學習。社區老年人服務中心是老年人康復服務的主要力量[12]，養老機構要為居住老年人提供系統、專業的康復服務，社區老年人日間照料中心為家庭老人就近提供康復服務。作為中國三大養老模式之一的機構養老是中國社會養老體系的重要組成部分，養老機構的健康和創新發展是未來機構養老的重要保障[10]。

康復是改善老年人功能、提高老年人生活自理能力和生活質量的重要途徑和基本手段。康復就是針對功能上的障礙，主要采用功能練習、運動療法、作業療法、輔助器具、心理疏導等多種方式進行治療或幫助，以改善功能、提高生活質量的一門醫學學科。老年疾病和殘疾造成的功能障礙多數功能是可以依靠及時正確的康復治療與功能練習，并經過一定的時間逐漸恢復或得到代償的。同時康復還能夠避免老年病和殘疾并發癥、后遺癥的發生或加重。另外，積極的、科學的預防性康復可促進老年人心身健康水平、預防疾病、延緩衰老，提高老年人生活質量。因此，早期的預防性康復，及時的醫療性康復以及后期的維持性康復是改善老年人軀體功能及提高生活能力和質量的有效途徑。

通過對北京、天津、海口、蘇州、青島等地15家養老機構的調研發現，有4家條件較好的養老機構開展了老年人康復服務工作，但他們的康復服務工作都在附屬的老年病醫院康復科進行的，開展的康復服務內容都以肢體功能康復為主，包括運動療法、作業療法，而語言康復、心理康復和認知康復開展的很少。15家養老機構只有1家在養護區為失能和半失能老人提供康復服務，其余14家養老機構均沒有在養護區開展康復服務。養老機構大部分都重視老人精神心理關懷，但開展的相關活動只有自理老人能參與，而半失能和失能老人很少參加。條件較好的4家養老機構也只有2～3名康復專業技術人員，其余的11家幾乎沒有專業的康復專業人員。已有的養老機構康復服務人員基本是非康復專業畢業，他們康復知識和技能多以康復培訓和進修學習取得。養老機構康復服務專業人員不僅缺乏，而且流動性也大。

探索適合我國國情的老年康復服務模式，規范化發展康復專業，切實改善老年人康復服務的質量和水平，是迎接我國不斷加劇的老齡問題及其所帶來的挑戰和國家“2015年人人享有康復”目標順利實現的重要保障。

2 明確老年康復醫師專業職責

老年康復醫師專業要求除具備臨床醫療專業訓練外，還需要具備康復醫師最基本的專業知識和技能，熟悉老年病康復評估和康復服務的規范；康復醫師的工作職責主要是對養老機構的老年人開展康復教育和咨詢、為養老院老年人的康復服務進行必要的評估、指導康復治療師在養老機構開展康復服務工作。老年康復醫師需要明確以下學習目標：

2.1 制訂合理的康復目標

疾病康復時，綜合考慮老年人的營養狀況，伴隨的其他疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、骨質疏松等情況，制訂適合老年人自身的合理可行的康復目標。

2.2 明確功能障礙

在制訂康復目標和康復訓練前，需要對老年人功能障礙的種類和程度準確把握，結合衰老引起的生理變化，掌握正確的康復評定方法，明確功能障礙點。

2.3 制訂老年康復訓練計劃

制訂老年人康復訓練計劃時要充分考慮老年人體力耐力下降、心肺功能差、反應速度下降、記憶力減退等特點，應訓練具體，方法簡單安全，訓練量適度。

2.4 評估合并疾病

伴隨年齡的增長，老年人合并的慢性疾病亦逐漸增多，呈現老年人基數大、高齡化、空巢化、失能化等特點。全球慢性阻塞性肺疾病（COPD）發病率在10%以上，腦卒中發病率以每年8%的速度增長。退行性關節疾病在老年人群中也占很大比例。中國大城市，如上海、武漢、西安、成都的文獻資料顯示老年慢性病患病率高[13-16]（表1），康復醫師必須考慮疾病之間的相互影響，抓住主要矛盾，解決主要問題。

2.5 應用康復輔助器具

對于部分功能已減弱或喪失、不能獨立完成各種日常生活活動的老年人，為解決他們的困難，增加其生活獨立性，幫助老人省時、省力、準確、快速完成日常生活活動，需要設計自助具來加強其減弱的或代償其喪失的功能；患肌肉疾病的老年人，選用適當的矯形器補償功能可以達到事半功倍的作用；對于老年人病變導致的下肢無力、下肢痙攣使用助行設備可以保持平衡、支持體重、增強肌力。

2.6 掌握訓練適應證和禁忌證，確保康復安全

在康復的過程中，要考慮老年人體質衰弱，訓練強度不宜大，注意訓練時的心肺功能情況；老年人都有骨質疏松、骨量丟失，康復中應注意防止骨折；制訂體位性低血壓、癲癇、低血糖處理的應急預案。

2.7 注意康復對象的心理問題

老年人患病后心理變化分為震驚期、否認期、抑郁期、反對獨立期、適應期5個不同的心理階段，康復醫生注意掌握老年人心理變化的特點，訓練中加以心理疏導，樹立老年人戰勝疾病的信心。

3 采用多種教學手段，注意啟發式教學和案例式教學

3.1 培養臨床分析和思維能力

代教對象為從事老年康復事業的康復醫師，需要掌握康復醫學基礎理論、康復評定方法、康復治療技術，代教中注意培養康復醫生的臨床思維和分析能力。康復醫師在上級醫師的指導下工作：收治患者，書寫病歷，制訂訓練計劃和康復處方，參加查房討論，由代教老師進行補充，從中培養診斷思路、分析和思維能力。

3.2 培養溝通交流能力和組織協調能力

老年康復工作涉及與老年人、康復護士、康復訓練師、康復護理員協作。通過讓老年康復醫師擔任康復小組組長，主持康復評價會，協調人員間的協作治療，培養組織協調能力；通過管理老年患者，制訂康復鍛煉計劃并指導老年患者訓練完成，培養溝通交流能力。

3.3 教學手段多樣化

除管理老年患者和查房外，中國康復研究中心在培養老年康復醫師期間，還邀請康復訓練科室的專家和假肢科、影像科、心理科、營養科老師定期授課，以依托多媒體的演講作為授課的主要形式，其間結合病例、提問、互動、復習、演示、討論等教學方法激發學習興趣，形成互動，對于典型案例用PBL教學，目的在于使老年康復醫師既回顧了以往所學的相關知識點，又能形成師生間、學員間的互動。

3.4 人文關懷目標

社區和養老院康復專業醫師面對老年疾患群體，通過真實的“妙手仁心”病例的講解，傳授作為一名康復醫生應具有的愛傷觀念和人文情懷，使老年康復醫師在掌握專業康復知識的同時能夠真切體會到老年患者的疾苦，認真做好每天看似平凡微小，然而卻關乎老年患者生活質量的每一件工作。加強康復醫師人文素質培養，才能培養出既符合我國國情，又適應國際要求的高素質康復醫師[17]。

4 未來職業發展

4.1 康復人才隊伍建設

加強老年康復人才的培訓，重點環節仍然是教材、師資和質量。需要制訂老年康復人才培養服助政策，建立老年人康復服務人才培養基地，積極整合社會康復服務的師資人才資源，編寫老年人康復服務培訓教材，創新康復服務人員培養和培訓機制，才能解決老年人康復服務人才短缺問題。盡快為老年康復服務工作培養足夠的專業人才是保證老年人康復服務工作的首要任務。

4.2 不足與改進措施

需要盡快制訂老年康復服務人才培養扶助政策。目前大專院校培養的康復人才數量有限，現有康復醫療機構人才需求都無法得到滿足，更無法滿足老年康復服務的大量人才需求。國家需要出臺政策鼓勵大專院校培養老年康復服務的專門人才，同時民政養老行業每年應有規劃爭取老年康復人才培訓資金項目，積極利用社會醫療康復機構人才的資源，在全國建立老年人康復服務人才培養基地，制訂完善考核標準，并建立一支有臨床康復服務經驗的專家型的師資隊伍。另外，國家民政養老行業協會應積極整合社會康復服務的師資人才資源，與相關大學和醫療機構合作探討網絡和遠程培養康復服務人才的模式，方便在職人員學歷教育和繼續教育學習。

4.3 老年康復醫師的考核和認證

目前，我國還沒有一種能與國際接軌的專科醫師考試-考核、資格認證和登記-注冊制度，這極大地影響了我國在醫學發展方面盡快地與國際接軌。由于我國歷史上沒有“康復醫學”這個專業，因此康復醫師的資格問題尤為復雜，成為制約我國康復醫學發展的“瓶頸”問題之一[18]。2000年首都醫科大學與中國康復研究中心合辦康復醫學院，學院分別設有康復醫學和康復治療技術本科專業，學院還承擔在職康復醫學專業人員的培訓工作。2014年11月成功舉辦了首屆全國老年康復訓練師培訓班，理論授課和康復技能教學相結合，培訓內容包括：腦卒中、帕金森病、癡呆、骨性關節炎、類風濕性關節炎、人工關節置換術后、脊髓損傷、頸椎病、肩周炎、下腰痛、高血壓病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、尿失禁、糖尿病、肥胖癥、骨質疏松癥老年人的康復訓練。“養老機構人才培養實訓基地設備配置、人員配置要求”等具體細則陸續出臺。潘燕霞等[19]提出康復醫師人才培養“5+2”模式，即在七年制臨床醫學專業中實行5年臨床醫學專業教育加2年臨床康復技能培訓，著重培養醫學生臨床康復能力和解決康復醫學實際問題的能力，達到臨床醫學專業碩士學位的培養要求，為社會輸送康復醫學高級醫學人才。總的來說，中國康復醫學近年來得到迅猛發展，極大地推動了中國康復事業的進步，不過康復醫學教學的師資隊伍建設還需大力加強，建議在康復醫學專業課程設置上增加老年康復知識培養。

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（收稿日期：2015-05-18 本文編輯：程 銘）