認知行為療法在防治軍隊醫(yī)院腫瘤科合同制護士負性情緒中的應用

馬慧珍 王宗燁 李倩　高夢婷 何慧娟 魏麗麗 李丹

[摘要] 目的 探討認知行為療法（CBT）在防治軍隊醫(yī)院腫瘤科合同制護士負性情緒中的作用。 方法 選取2014年4月～2014年7月解放軍三〇六醫(yī)院和解放軍三〇七醫(yī)院28名腫瘤科合同制護士分為CBT組和對照組，每組各14名。對照組給予一般支持性心理護理，CBT組在對照組基礎上采用認知行為療法干預，13周后對兩組護士采用癥狀自評量表（SCL-90）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）和護士工作壓力源量表進行測評。 結果 干預前，兩組護士SCL-90、SAS、SDS、工作壓力源量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；干預后CBT組SCL-90總分及軀體化、人際關系、抑郁、焦慮和敵對因子評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。干預后，CBT組護士SAS、SDS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。干預后，護士工作壓力源量表評分，除工作環(huán)境及儀器設備項外，其他各項評分CBT組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 采用認知行為療法對軍隊腫瘤科合同制護士進行心理干預，可幫助其解決工作中出現(xiàn)的情緒和行為上的負性感受，幫助培養(yǎng)個體正確和良好的應對方式，緩解工作中的焦慮、抑郁情緒，改善睡眠質量，值得臨床應用推廣。

[關鍵詞] 認知行為療法；軍隊醫(yī)院：合同制護士；負性感受

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）10（b）-0156-05

Application of cognitive behavior therapy in preventing negative emotions of contracted oncology nurses in military hospital

MA Huizhen1 WANG Zongye1 LI Qian1 GAO Mengting1 HE Huijuan1 WEI Lili1 LI Dan2▲

1.Department of Radiation Oncology， the 306th Hospital of PLA， Beijing 100101， China； 2.Department of Radiation Oncology， the 307th Hospital of PLA， Beijing 100071， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of cognitive behavior therapy （CBT） in the preventiing negative emotions of oncology contract nurses in Army hospital. Methods From April 2014 to July 2014， in the 306th Hospital of PLA and the 307th Hospital of PLA， 28 oncology contract nurses were selected and divided into CBT group and the control group， with 14 cases each group. The control group was given general psychological care support. CBT group was given cognitive behavior therapy on the basis of the control group. After 13 weeks symptom check-list 90 （SCL-90）， self-rating anxiety scale （SAS）， self-rating depression scale （SDS） and nurses working pressure scale were used for evaluating the two groups. Results Before the intervention， the differences of SCL-90， SAS， SDS， nurses work pressure scale scores in two groups were not statistically significant （P > 0.05）. After the intervention， the SCL-90 scores and somatization， interpersonal relationship， depression， anxiety and hostility scores in CBT group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After the intervention， The SAS， SDS results in CBT group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After the intervention， except work environment and equipment scores， nurses working pressure scale results of CBT group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Using cognitive behavior therapy for psychological intervention on contract nurses of oncology in military hospital can help resolve emotional arising in the work and negative feelings on the behavioral， develop a right and good coping on individuals， relieve anxiety and depression in the work， improve sleep quality， it is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Cognitive behavior therapy； Military hospital； Contracted nurses； Negative feelings

近20年來，我國癌癥呈現(xiàn)年輕化及發(fā)病率和死亡率“三線”走高的趨勢，而且各年齡段患癌人數(shù)比例均不斷上升，每年因癌癥病死的高達270萬例，每7～8人中有1人因癌病死[1]。癌癥不僅給患者及家庭帶來沉重的心理及經濟負擔，更給從事醫(yī)療、護理的工作者帶來巨大挑戰(zhàn)。研究表明，腫瘤科是一個特殊的臨床診療專科，腫瘤科護士在臨床護理工作中，每天面對腫瘤患者無法控制的痛苦癥狀、即將死亡的客觀現(xiàn)實、需要撫慰的家屬，體驗著種種負性感受，這種獨特的工作環(huán)境及服務對象決定了該類護士每天的工作都暴露于職業(yè)危害之中，身心健康水平下降，相對于其他科室具有更大的精神壓力[2]。張曉楠[3]的研究中發(fā)現(xiàn)護理腫瘤科護士的焦慮水平普遍高于常模。甘宜芹[4]在對臨床護理腫瘤臨終患者護士調查中發(fā)現(xiàn)有77.8%的護士有離職意向，有14.8%的有強烈離職意向。而在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和軍隊醫(yī)院編制不斷調整的大環(huán)境下，合同制護士逐漸成為軍隊醫(yī)院護理隊伍的主力軍，護理隊伍的不穩(wěn)定和護理質量的滑坡不僅影響臨床護理質量和患者安全，也影響醫(yī)院綜合實力和醫(yī)療水平的提升[5]。認知理論認為，認知過程決定著情緒和行為的產生，同時情緒和行為的改變也可以影響認知的改變，人的認知對其情感和行為有決定性作用，通過改變認知曲解，可以達到改善情緒和行為的目的[6]。本文以兩所軍隊醫(yī)院腫瘤科合同制護士為研究對象，對其進行為期13周的認知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）干預，通過對腫瘤科合同制護士進行純理性分析和邏輯思辨，以幫助緩解情緒和行為上的負性感受，提升心理健康水平，取得較滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣的方法抽取解放軍第三〇六醫(yī)院和解放軍第三〇七醫(yī)院腫瘤科合同制護士28名，均為女性。將其分為兩組，CBT組護士，年齡19～39歲，平均（26±1）歲；護齡1～24年，平均（11±1）年；文化程度：大專12名、本科2名；技術職稱：護士8名、護師5名、主管護師1名。對照組，護士年齡18～40歲，平均（27±1）歲；護齡1～23年，平均（10±1）年；文化程度：大專11名、本科3名；技術職稱：護士7名、護師6名、主管護師1名。兩組護士年齡、護齡、職稱、學歷一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。兩組護士均知情同意并愿意配合本研究。

納入標準：①在腫瘤科工作1年以上，取得護士執(zhí)業(yè)證書的合同制護理人員；②參加護理輪班，護理內容涵蓋腫瘤患者癥狀評估及護理、放、化療護理、基礎護理以及心理支持等方面；③近一周內無家庭事件影響，無精神疾病病史。排除標準：①腫瘤科軍人護士和非現(xiàn)役文職護士；②在腫瘤科工作時間不足一年的臨床護士。

1.2 心理干預方法

干預者為取得國家二級心理咨詢師專業(yè)資格，接受過系統(tǒng)的認知行為療法培訓的專業(yè)人員，有良好的溝通能力，兩組均干預13周。對照組采用一般支持性心理干預，包括指導護士熟練運用心理激勵法、心理暗示法、心理調節(jié)等支持性心理護理方法，進行心理健康教育小講課，講解心理知識，每周1次，每次40 min，對當周第1次課程沒有參加者，在第2次培訓中給予補課，兩次授課內容相同。CBT組在對照組的基礎上采用認知行為療法干預，每周1次，每次40 min，考慮到護士三班倒的工作性質，為保證每位護士都有機會參與，采用授課簽到形式，參加者在簽名欄上簽名，未參加者不能簽名，不能代替簽名，對漏課者進行相應課程的單獨輔導，進行補課簽到。同時建立微信群，在微信群中發(fā)布認知行為療法的基本理論、詳細活動計劃，讓護士隨時了解到活動干預的動態(tài)，確保CBT組護士全部接收到認知行為療法的規(guī)范化培訓。干預過程如下：

1.2.1 評估收集信息 干預者通過與護士深入訪談、認真傾聽，收集信息評估護士在特殊的工作環(huán)境下主要的刺激源，工作壓力及產生的負性感受。訪談時運用共情、真誠、無條件積極關注等品格，采取開放式問題為引導，如：“在腫瘤患者的護理過程中，你認為最困難的是什么？”、“與家屬和患者談論死亡時你的感受和體驗是什么？”、“一次工作中讓你不愉悅的經歷是什么？”等，鼓勵護士自由回憶并描述在護理腫瘤患者時自身的感受和體驗，避免給護士設立人為框架。訪談在安靜的會議室中進行，氛圍輕松。最后指導護士完成家庭作業(yè)：整理思維日記，記錄臨床工作中出現(xiàn)的負性感受及不合理信念。

1.2.2 制訂干預目標 訪談結束后干預者整理訪談內容，汲取重要陳述制定合理的干預目標。干預目標是減輕腫瘤科護士工作中出現(xiàn)的負性感受，建立積極健康的心態(tài)；長期目標希望通過系統(tǒng)化心理指導，使護士能夠熟練掌握認知行為療法的基本理論和內容，在以后的工作生活中遇到困難能自動識別困擾自己的負性想法，采取積極樂觀的態(tài)度解決問題，提高護士的心理承受能力和社會適應能力。

1.2.3認知行為干預 干預者采取對話式、討論式、啟發(fā)式的心理學方法與護理腫瘤科合同制護士進行辯論，引導幫助護士識別工作中常會產生的導致影響護理質量的歪曲認知。如主觀臆測：認為一次技術操作不成功便失去患者的信任；過分化要求：認為通過自己的努力一定能夠解決臨終患者的痛苦癥狀、讓患者及家屬滿意；亂貼標簽：針對患者的癥狀體征，自己身體不適時浮想聯(lián)翩，內心充斥著恐懼和焦慮。幫助護士認識到自身的負性情緒與自己對事物的歪曲認知有關，只有改變歪曲認知，才能減輕或消除目前的負性情緒。干預者組織健康心理知識講座，介紹心理調節(jié)方式，如放松訓練、有效溝通技巧等；觀看心理學“雙關圖” 使大家發(fā)現(xiàn)不同的視角會帶給自己不同的感受；同時指導護士建立積極合理的認知模式。其具體內容和建立方法為：開展換位思考引導她們以積極樂觀的心態(tài)面對患者、面對特定的工作環(huán)境；培養(yǎng)科學的生活方式、進行適當運動、適時的釋放壓力，合理宣泄情緒；正確評價及客觀分析，給自己正確定位，相信自己的工作能力，不強迫自己做超越自己能力的事情；用積極的心態(tài)對待問題。

1.2.4鞏固干預效果 進行認知行為訓練，結合具體引發(fā)護士負性情緒的事件進行分析，通過示范教學、換位思考、心理暗示、案例比較、病例分析等方法誘導產生合理信念，具體如下：如對待患者的不禮貌不配合，合理信念是“他是患者，是弱者，而我擁有健康，護理是我的工作，我比他幸運，應該理解和寬容”；一次造成患者不滿的技術操作，使護士害怕對該患者的再次護理操作，合理信念是“誰都有可能犯下錯誤，從失敗中總結經驗教訓，強化基本功的練習，患者會理解的”等；通過具體案例不斷鼓勵護士記錄在整個事件中領悟經過及與不合理信念做斗爭的體驗和改變行為實踐的體會，建立主動思維、遇到困難主動尋求幫助，進行認知行為療法分析：在特定的工作環(huán)境下工作壓力是客觀存在的，嘗試改變了對事物的看法，問題的解決更加流暢了，那么“與其怨天尤人、痛苦的工作，不如開開心心每一天”。

1.2.5 結束咨詢 肯定腫瘤科合同制護士在整個培訓階段中的努力與進步，強化新的合理觀念進一步鞏固，掌握運用合理情緒想象技術、放松療法等認知行為的方法來釋放壓力，有效應對壓力，擺脫情緒困擾，并將所學到的技能應用到臨床護理腫瘤臨終患者工作中去。

1.3 效果評價方法

分別于認知行為療法干預前和經系統(tǒng)認知行為療法干預13周后進行癥狀自評量表（SCL-90）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）及護士工作壓力源量表的評價。

1.3.1 SCL-90[8] 該量表包括90項，歸納為9個癥狀因子，即軀體化、強迫、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性。采用l～5級評分，得分越高，表示癥狀越嚴重；得分越低心理健康狀況越好。得分越高，說明該項心理癥狀越明顯。該量表在國內廣泛應用，信效度較高。總分≥160分或陽性項目數(shù)≥43項或單項因子分≥2分篩選為陽性。

1.3.2 SAS 由Zung于1971年編制[9]，對焦慮情況進行評價，問卷為20道題，按1～4級評分，累計總分，總分乘以1.25取整數(shù)，即得標準分。≤50分者為正常，>50分為有焦慮癥狀。

1.3.3 SDS 該問卷由Zung 于196 年編制[9]，對抑郁情況進行評價，問卷設有20道題，按1～4級評分，累計總分，總分乘以1.25取整數(shù)，即得標準分。≤50分為正常，>50分為有抑郁癥狀。

1.3.4 護士工作壓力源量表[8] 該量表由李小妹主編，包括5個維度35個項目。維度1為護理專業(yè)及工作方面的問題，維度2為工作量及時間分配問題，維度3為環(huán)境及資源方面的問題，維度4為患者方面的問題，維度5為管理及人際方面的問題。計分方法按照調查對象對壓力的感覺（從無、輕度、中度、偏重、嚴重）依次記0～4分，分數(shù)越高，表明引起的壓力程度越大。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組護士干預前、后SCL-90各維度得分比較

干預前，兩組護士評分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。干預后，CBT組SCL-90各維度評分均低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；對照組各維度評分變化不明顯（P > 0.05）。干預后CBT組SCL-90總分及軀體化、人際關系、抑郁、焦慮和敵對因子評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。提示認知行為療法有利于腫瘤科合同制護士改善工作中產生的負性感受。見表1。

2.2 兩組護士心理干預前、后SAS評分比較

干預前，兩組護士SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。干預后，兩組SAS評分均較干預前下降，且CBT組SAS評分優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組護士心理干預前、后SDS評分比較

干預前，兩組護士在SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。干預后，兩組SDS評分均較干預前降低，且CBT組SDS評分優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

表2 兩組護士干預前后焦慮自評量表評分情況比較（分，x±s）

表3 兩組護士干預前、后抑郁自評量表評分情況比較（分，x±s）

2.4 兩組干預前、后護士工作壓力源量表評分比較

干預前，兩組護士評分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。干預后，CBT組護理專業(yè)及工作方面壓力源、時間分配及工作量、工作環(huán)境以及人際關系方面評分均低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；對照組各項評分變化不明顯（P > 0.05）。干預后CBT組護理專業(yè)及工作、時間分配及工作量、患者護理及人際關評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。說明認知行為療法干預能夠顯著改善護理專業(yè)及工作方面壓力源、時間分配及工作量、患者護理以及人際關系等方面的壓力源，但對工作環(huán)境及儀器設備方面壓力源無改善作用。見表4。

表4 兩組干預前、后護士工作壓力源量表得分比較（分，x±s）

注：與對照組干預后比較，*P < 0.05

3 討論

目前，在軍隊醫(yī)院的改革進程中，合同制護士的比例已經從少數(shù)成為主要部分，隨著大環(huán)境的變化，還將繼續(xù)發(fā)展，這是新形勢下護理隊伍不可缺少的主要力量。有資料顯示，某軍隊醫(yī)院中合同制已占醫(yī)院工作人員總數(shù)的近80%，其中合同制護士占全院護理人員的95%，成為醫(yī)院護理隊伍的骨干力量[10-12]。但是，由于社會保障體系不夠完善、工作相對不穩(wěn)定、同工不同酬等問題，使合同制護士存在有不同程度的危機感，同時，合同制護士在軍隊醫(yī)院這個特殊的環(huán)境中工作、還可因其與軍人護士存在身份、職業(yè)發(fā)展、用人制度等方面的差異，造成心理不平衡，導致大批合同制護理人員流失，不但加重在職護士的工作負擔，也影響其他護士工作的積極性，給軍隊醫(yī)院護理學科的持續(xù)發(fā)展帶來不利影響。在醫(yī)院快速發(fā)展的進程中，醫(yī)療護理模式轉變，使護理工作內涵和外延不斷擴大，2005年，原衛(wèi)生部公布結果顯示，直接與間接護理項目已高達101項[13]，臨床護理工作瑣碎、繁重，而從事腫瘤臨床護理的護士每天穿梭在腫瘤患者之間，忙于日常治療的同時還要承擔腫瘤患者大量的基礎護理，患者的絕望無助、痛苦低吟、臨終彌留以及尸體處理等情景均成為引發(fā)護士負性情緒的應激源[14]。研究[15]證實，瀕死的患者通常會處于生理、心理、精神以及情緒的痛苦之中，護士在長期接觸此類患者時容易產生負性情緒[16]，原因可能是特定的工作環(huán)境帶給護士帶來無形的工作壓力，如腫瘤患者病程長，在治療過程中會出現(xiàn)嚴重的放、化療反應，伴隨疾病的進展，腫瘤患者出現(xiàn)精神緊張、抑郁、焦慮以及恐懼不安，部分患者不配合甚至拒絕治療并偶有自殺傾向。因此，軍隊醫(yī)院腫瘤科合同制護士相比其他科室承受著更大的工作壓力。本研究顯示，2所軍隊醫(yī)院腫瘤科合同制護士在癥狀自評量表測值中，存在不同程度的軀體化癥狀、焦慮、抑郁，伴隨人際關系緊張。而特定的職業(yè)要求護士要具有良好的情緒調節(jié)能力里與自控能力，而情緒自控能力是護士勝任工作的一項重要技能[14]。情緒的行為表現(xiàn)由軀體運動系統(tǒng)、自主神經系統(tǒng)和下丘腦的分泌所控制，情緒的產生大腦皮質起關鍵作用[17]。情緒與認知并非相互獨立，而是相互作用存在一定聯(lián)系的，兩者之間的相互關系也是人類研究心理功能的一個十分重要的概念與范疇[18]。正因為情緒本身并非是一種單純的心理與行為反應，認知也并不局限于單純的認識活動，因此，在心理情緒的治療中，實施認知行為干預成為重要有效措施，其理論也與負性情緒患者的不正確觀念和認知導致不良行為的觀念有關，這也是思維改變的重要影響因素[19]。

認知行為療法可以通過幫助改變認知中的不合理成分，擺脫消極觀念，調整錯誤、歪曲的思維，從而達到消除不良情緒反應的目的。本研究采用認知行為療法對軍隊醫(yī)院腫瘤科合同制護士進行為期13周的心理輔導，結果顯示：干預前兩組合同制護士SCL-90、SAS、SDS、護士工作壓力源量表各維度得分差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。干預后，CBT組SCL-90總分及軀體化、人際敏感、抑郁、焦慮和敵對因子得分顯著低于對照組（P < 0.05）；CBT組護士SAS、SDS評分均低于對照組（P < 0.05）；認知行為療法顯著改善護理專業(yè)及工作方面壓力源、時間分配及工作量、工作環(huán)境以及人際關系等方面的壓力。接受認知行為療法的合同制護士大多能學會采用積極樂觀的態(tài)度應對壓力，減少或避免采用消極的應對方式，明確情緒和不良行為并非外部誘發(fā)事件本身所引起，而是來源于個體的非理性觀念，通過自我觀察和自我評價找出困擾情緒的因素，識別不合理信念，并對其進行質疑，采取積極的應對方式克服種種困難，以便更好地適應工作，值得臨床推廣。

綜上所述，將心理學治療領域的認知行為療法引入干預軍隊醫(yī)院腫瘤科合同制護士心理問題的有效性，但本次研究樣本量小，樣本的代表性有待進一步擴大。但同時在本研究中也發(fā)現(xiàn)，還存在一些有待今后進一步思考的問題，如合同制護士的待遇問題、歸屬感問題、職業(yè)發(fā)展、以及職業(yè)認同等方方面面都會影響著軍隊醫(yī)院合同制護理隊伍的建設，影響護理質量和護理安全。因此，應加強合同制護理隊伍的繼續(xù)教育，同時，醫(yī)院管理層需更加重視這一特殊群體的身心健康，定期舉辦心理健康講座，使在軍隊醫(yī)院這個特定的環(huán)境下從事腫瘤護理的合同制護理人員學會運用認知行為療法這一心理學治療方法，駕馭自己的情緒，更好的為患者提供優(yōu)質護理服務。

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（收稿日期：2015-04-17 本文編輯：蘇 暢）