區(qū)域動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合放療對(duì)低位直腸癌保肛手術(shù)的影響

王根柱　王亦茹　劉樹林

（鄭州市第三人民醫(yī)院 腫瘤外科，河南 鄭州 450000）

區(qū)域動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合放療對(duì)低位直腸癌保肛手術(shù)的影響

王根柱王亦茹劉樹林

（鄭州市第三人民醫(yī)院 腫瘤外科，河南 鄭州 450000）

目的 分析區(qū)域動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合放療對(duì)低位直腸癌保肛手術(shù)的影響。方法回顧分析2009年3月至2012年3月我院腫瘤外科收治的84例低位直腸癌患者，其中區(qū)域動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合放療后再手術(shù)組42例（A組），與同期低位直腸癌直接手術(shù)組42例（B組）進(jìn)行對(duì)照，觀察兩組患者手術(shù)情況，并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后1年隨訪情況。結(jié)果A、B兩組腫瘤根治性切除率分別為92.8%（39/42）及76.19%（32/42），保肛率為85.7%（36/42）及57.14%（24/42）。兩組之間進(jìn)行比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論區(qū)域動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合放療可明顯提高低位直腸癌的保肛率，而對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥等無不良影響。

區(qū)域動(dòng)脈灌注；放療；低位直腸癌；保肛；并發(fā)癥

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，近年來有逐漸上升的趨勢。臨床工作中確診的直腸癌大多數(shù)是處于進(jìn)展期，相當(dāng)一部分患者不能保留肛門。我們于2009年3月至2012年3月對(duì)84例低位直腸癌的患者進(jìn)行分析研究，結(jié)果表明術(shù)前行區(qū)域動(dòng)脈灌注化療（preoperative regional intra-arterial chemotherapy，PRAC）聯(lián)合放療后再手術(shù)的患者，保肛率有較大提高，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2009年3月至2012年3月我們統(tǒng)計(jì)低位直腸癌患者共計(jì)84例進(jìn)研究分析，本研究組中，男性60例，女性24例，中位年齡45歲。把患者隨機(jī)分成A、B兩組。所有患者在隨機(jī)分組前簽署知情同意書。A組為研究組，共計(jì)42例，實(shí)施術(shù)前區(qū)域動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合放療；B組為對(duì)照組，共計(jì)42例，在進(jìn)行手術(shù)前不行任何抗腫瘤措施的單純手術(shù)組。兩組均為≤7 cm的低位直腸癌的患者。兩組患者均得到病理學(xué)確診分型，其中黏液腺癌19例，低分化腺癌22例，中分化腺癌26例，高分化腺癌17例。臨床分期：其中DukesB期28例，DukesC期56例。本次兩組研究資料在年齡、性別、Dukes臨床分期方面均存在可比性。

表1　兩組的切除率、保肛率、淋巴結(jié)獲取數(shù)、術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率的比較

1.2治療方法：A組術(shù)前采用介入手術(shù)比較成熟的Seldinger法，經(jīng)股動(dòng)脈插管至直腸上動(dòng)脈及雙側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈，高壓注射器注入化學(xué)治療藥物氟尿嘧啶，具體用藥劑量為600 mg/m2和奧沙利鉑（艾恒，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20000337），具體用藥劑量為85 mg/m2，所有研究組病例均在介入前預(yù)先靜脈滴注亞葉酸鈣300 mg。介入化療每2周1次，共2次，同時(shí)給予常規(guī)2野照射放療，盆腔野和直腸野，每次劑量2 Gy，每周連續(xù)5 d，共放療3周，總劑量為30 Gy。治療結(jié)束后1～2周行手術(shù)治療。手術(shù)按TME的治療方法，給予直腸前切除術(shù)（Dixon術(shù)）或經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）。所有在組病例均于介入治療術(shù)后3～4周內(nèi)按FOLFOX4方案給予相應(yīng)的術(shù)后化療，共6個(gè)周期。本研究組中的全部病例均得到隨訪。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有研究組的數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS11.5軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

A、B兩組腫瘤根治性切除率、保肛率等均有明顯差別，經(jīng)SPSS17.0軟件處理結(jié)果（χ2<12.126，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3　討　論

低位直腸癌保肛問題愈來愈成為現(xiàn)在的熱點(diǎn)問題，低位直腸癌的傳統(tǒng)治療是經(jīng)腹會(huì)陰的直腸癌聯(lián)合切除術(shù)，即Miles手術(shù)。雖然腫瘤被切除，但患者失去了肛門，給患者的生活造成了不便。我們臨床醫(yī)師的單純手術(shù)治療并沒有讓患者的5年的生存率明顯的提高，約40%～50%［1-2］。HEald等［3］倡導(dǎo)的直腸全系膜切除（total mesorectal excision，TME）由于完整切除了盆腔壁層內(nèi)的直腸系膜，使直腸癌保肛率明顯提高，局部復(fù)發(fā)率降低到5%甚至更低，其療效與Miles手術(shù)相當(dāng)。肖毅等［4］的研究發(fā)現(xiàn)，新輔助治療不同程度地可以達(dá)到減輕腫瘤負(fù)荷，減輕腫瘤及周圍組織的反應(yīng)性水腫，使腫瘤體積明顯縮小，腫瘤患者的臨床分期明顯降低。郁寶銘等［5］使用輔助化放療60例，58例保留了肛門，術(shù)前的新輔助治療功勞不可磨滅的作用。同時(shí)新輔助化放療也充分發(fā)揮了TME價(jià)值，使得腫瘤明顯縮小后，使臨床醫(yī)師根治性切除腫瘤及保肛率均有明顯提高，同時(shí)，臨床工作中也發(fā)現(xiàn)術(shù)后的復(fù)發(fā)率隨之降低，相應(yīng)的患者的生存率相應(yīng)改善。蔣一鳴等［6］研究發(fā)現(xiàn)，用新輔助治療23例進(jìn)展期低位直腸癌患者，術(shù)后切除大體標(biāo)本可見腫塊縮小明顯，可見局部性萎縮壞死。本研究經(jīng)應(yīng)用術(shù)前區(qū)域動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合放療的方法，兩組術(shù)后近期療效比較，其根治性切除率、保肛率及術(shù)后1年的觀察中，局部病灶的復(fù)發(fā)率，研究組（A組）明顯優(yōu)于B組，兩組相比較差異有顯著意義。得到了和以上學(xué)者相近的效果。

術(shù)前區(qū)域動(dòng)脈灌注化療（PRAC）是近年來發(fā)展起來的新興技術(shù)。相比靜脈全身化療，動(dòng)脈化療具有更低的蛋白結(jié)合率，更少的化療不良反應(yīng)，更高的血藥濃度，藥物效價(jià)可提高2～20倍，療效提高4～10倍［7］，某些化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞作用具有很強(qiáng)的濃度依賴性，一般認(rèn)為，藥物與腫瘤之間存在明顯的量效關(guān)系，藥物濃度提高l倍，殺傷力可提高10倍以上［8］。PRAC讓高濃度的化療藥物和腫瘤細(xì)胞充分密切的接觸、破壞腫瘤細(xì)胞的增殖，啟動(dòng)腫瘤細(xì)胞的凋亡機(jī)制，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡，從而可使腫瘤縮小，保肛率增加。氟尿嘧啶和奧沙利鉑聯(lián)用可起到協(xié)同作用，同時(shí)，奧沙利鉑亦有放療增敏作用。本研究組低位直腸癌根治性切除率92.8%（39/42），保肛率85.7%（36/42），明顯優(yōu)于對(duì)照組。

術(shù)前放療亦是治療直腸癌的重要手段。過去術(shù)前認(rèn)為不可切除的腫瘤，或切除后不能保留肛門的手術(shù)，經(jīng)過術(shù)前放療后仍可再行根治術(shù)［9］。術(shù)前的新輔助放療相對(duì)于術(shù)后放療的好處是術(shù)前可使腫瘤縮小，降低腫瘤分期，提高保肛率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時(shí)，放療可使保肛手術(shù)的成功率明顯提高［10-11］。本研究組術(shù)中腸管水腫并不明顯，考慮可能是因?yàn)樾g(shù)前放療劑量較小，療程較短，術(shù)前處理得當(dāng)?shù)木壒省?/p>

綜上所述，本研究采用動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合放療的方法，提高了保肛率，降低局部復(fù)發(fā)率，提高了患者的生活質(zhì)量，增加了患者的依從性，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究的樣本較少，術(shù)后觀察的時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效如何，灌注化療藥物及放療方法的選擇等還需要進(jìn)一步研究。

［1］王杉.努力提高結(jié)直腸癌外科治療的療效［J］.中華普通外科雜志，2007，22（1）:1-2.

［2］李明，顧晉.中國結(jié)直腸癌20年來發(fā)病模式的變化趨勢［J］.中華胃腸外科雜志，2006，7（3）:214-217.

［3］Heald RJ，Chir M，Karanjia NS.Result of radical surgery for rectal cancer［J］.World J Surg，1992，16（10）:848-857.

［4］肖毅，吳斌，林圍樂，等.直腸癌術(shù)前放化療后完全緩解病例的處理［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，28（5）:362-364.

［5］郁寶銘，吳唯勤.新輔助化放療與TME聯(lián)合治療局部進(jìn)展期低位直腸癌［J］.中國實(shí)用外科雜志，2005，25（5）:270-272.

［6］蔣一鳴，奉典旭，陳騰，等.新輔助治療在進(jìn)展期低位直腸術(shù)前的應(yīng)用［J］.中國癌癥雜志，2006，16（4）:307-309.

［7］Zhang CW，Zhou SC，Shi D，et a1.Clinical significance of preoperative regional intra-arterial infusion chemotherapy for advanced gastric cancer［J］.World J Gastroenterol，2004，10（20）:3070-3072.

［8］吳鵬，朱正綱，葉正寶，等.5-氟尿嘧啶-2’-脫氧核苷經(jīng)胃左動(dòng)脈介入灌注后的藥代動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究［J］.外科理論與實(shí)踐，2004，9（2）:135-139.

［9］Wong SJ，Sadasiwan C，Erickson B，et a1.A phase ll trial of Preopemtive apecitabine and concurrent radiation for ocally advanced rectal cancer［J］.Proc ASCO，2004，23:312.

［10］Marks J，Karachristers A，Marks G，et al.Neoadjurant therapy in rectal cancer patients peraits conversion from permanent colostomy to sphineter-preservation surgery［J］.Proc ASCO，2002，21:168a.

［11］Wong SJ，Sadasiwan C，Erickson B，et al.A phaseⅡtrial of preoperative capecitabine and concurrent radiation for locally advanced rectal cancer［J］.Proc ASCO，2004，23:312.

Regional Arterial Infusion Chemotherapy on Colorectal Cancer in Combination with Radiotherapy for Low Sphincter Preserving Surgery

WANG Gen-zhu， WANG Yi-ru， LIU Shu-lin
（Department of Surgery Oncology， Zhengzhou Third People's Hospital， Zhengzhou 450000， China）

Objective To analyze the impact of regional arterial infusion chemotherapy combined with radiotherapy for low colorectal cancer and anal sphincter preservation surgery. Methods Retrospective analysis of 84 cases of colorectal cancer patients with low from March 2009 to March 2012 I was admitted to hospital surgical oncology， where regional arterial infusion chemotherapy combined with radiotherapy after surgery group， 42 patients（A group）， directly with the same period of lower colorectal cancer surgery group， 42 patients （group B） were compared， surgical cases were observed， complications， postoperative recovery and after 1 year follow-up the case. Results A， B two tumor radical resection rate was 92.8%（39/42） and 76.19%（32/42）， anal sphincter preservation rate was 85.7%（36/42） and 57.14%（24/42）. Place between the two groups P＜0.05， the difference was statistically significant. Conclusion The regional arterial infusion chemotherapy combined with radiotherapy can significantly improve colorectal cancer and anal sphincter preservation rate low， and no adverse impact on perioperative complications.

PRAC； Radiotherapy； Low colorectal cancer ； Keep the anus； Complications

R735.3+7

B

1671-8194（2015）19-0027-02