病案管理與舉證責任倒置

蘇紅艷

【摘 要】在舉證責任倒置的情況下，從病案的價值、病案存在的缺陷、病案的過程管理及其技術改進等幾個方面對醫院病案管理進行了深入探討，并指明了強化病案管理的意義和措施。

【關鍵詞】舉證倒置；病案管理

隨著衛生事業的快速發展，醫院管理越來越受到各級管理部門的重視。病案管理作為醫院管理的重要組成部分，它反映了醫院的管理水平，對加強醫院醫療工作的深入發展和開展醫療、教學、科研活動有著重要的作用，是評價醫療效果、綜合分析、作出正確決策的依據。最高人民法院于2001年12月公布的司法解釋明確規定，因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任，并從2002年4月1日起施行。據此，自2002年4月1日起，一旦發生醫療糾紛，醫院須自證無錯，即必須承擔舉證責任。否則醫院就應承擔相應的法律責任，在訴訟證據上稱為“舉證責任倒置”。通過多年來的普法教育，人們的法律意識普遍有所提高，醫療糾紛訴諸司法解決的情況越來越多。因此，為使醫院免責和防患于未在舉證責任倒置的情況下，探討醫院病案管理頗具現實意義。

1.病案的概念和價值

病案是醫療部門在臨床診療過程中記載病人的病情、診斷和處理方法的案卷。它是科技檔案的一個類別，是國家檔案的組成部分，是醫院和醫務人員醫療水平及其工作情況的真實反映，是記錄病人病情變化及治療過程的原始資料。病案作為病人診療記錄的案卷，既可為醫院的診療、科研、教學提供科學依據，又在處理醫療糾紛、醫療保險、人身保險、傷殘事故和民刑事案件等方面具有法律效用。特別是在處理醫療糾紛的法律訴訟過程中，病案的證據作用尤為重要，它是公安、司法部門進行技術鑒定、司法裁判的最直接、最重要的法律依據。因而它在判定醫患雙方責任是非、維護醫院利益和聲譽、保護醫務人員權利上具有極其重要的價值。

2.病案管理存在的問題

從醫院病案檢查結果和在法庭上出示病案的情況上看，盡管各級衛生部門都制訂有完備的醫療文書書寫規范，絕大部分醫療單位也有完善的質量控制措施和病案管理體系，但是，由于各種主、客觀上的原因，在實（下轉封三）際工作中，病案管理仍有許多問題和缺陷，主要表現在：

2.1病案書寫上，醫護人員因工作繁忙或疏忽大意或敷衍了事等，書寫病案不及時、不真實、不全面，有些病案資料涂改太多。

2.2病案建檔上，病案資料收集不及時、不齊全；整理、裝訂和上架不規范、不統一。

2.3病案保管上，病案庫房條件差，管理人員素質不高、責任心不強，病案毀損快，保管期太短。

3.病案的源頭管理

這是病案管理環節的關鍵。病案資料在臨床一線科室中形成，臨床一線的醫務人員決定病案質量的好壞。為了不出次品和廢品，醫院必須建立完善的質控體系（質控小組-科主任-質控員），實施病案考核和獎懲制度。一方面，各位臨床醫務人員不僅要做好檢查、診斷和治療，而且要以高度的責任心及時、準確、全面、規范地書寫病案。“寫出來的官司”不是危言聳聽，病案記錄有缺陷，甚至有錯誤，即使在對病人診治上無過錯，也會在醫療糾紛處理過程中處于被動的地位，承擔原本完全可以避免的責任。另一方面，科主任、護士長和質控員必須嚴格審核檢查每一份病案資料，發現問題及時督促或責成經治人員糾正完善，做到甲級病案率在95%以上，堅決杜絕丙級病案，確保每一份移交到病案室的病案資料的質量。只有切實搞好病案的源頭管理，輸出無缺陷、高質量的病案資料，防范醫療風險才有切實的保障。采用國際疾病、手術分類方法，建立完善科學的檢索體系國際疾病分類是世界性疾病、損傷和死因分類的標準化工具。在實際工作中要正確應用國際疾病分類進行編碼，以確保編碼的準確性，提高病案資料的可靠性。要使病案管理規范化、科學化，首先要解決疾病編碼人員的素質問題；其次是強調熟練掌握國際疾病分類的具體結構、編碼原則及方法；再次要正確對待特殊情況疾病的編碼，必要時組織科室人員或醫生進行討論，準確定性后再進行編碼；最后是要求臨床醫生掌握國際疾病分類的有關知識，規范書寫疾病名稱。這樣才能確保編碼資料的準確性、科學性和實用性。實現病案信息統計管理一體化，有利于開發病案信息資料。病案管理和信息統計的分家現象所造成的重復勞動，影響了統計數據的準確性。實施病案信息統計一體化管理應制訂一個完整的發展計劃，按計劃分階段進行：首先，病案信息統計工作在實踐中要相互協調，加強病案信息管理人員的一體化意識；其次，病案信息管理人員應進行專業培訓，成為既懂醫學知識、病案管理知識又懂計算機操作的專業技術人員；再次，病案信息系統軟件可以兼容，并與全院聯機形成局域網，以確保統計數據的及時、完整、準確。病案管理方式應變被動服務為主動服務，根據需求不同，主動提供病案資料，從而體現病案和病案工作的價值。

4.病案的建立管理

病案的建立是指病案資料的收集、整理、裝訂、登記和歸檔這一系列過程。病案管理人員要及時查收每一份病案資料，發現有缺陷的，及時通知相關科室補齊。要按住院病 案首頁、入院證、住院病歷（按時間順序排列）、病程記錄、出院記錄、記錄單、檢查報告單、護理記錄和其它等順序整理編碼，并裝訂成冊。病案的建立是為了方便以后的利用，因此，醫院必須按本院不同的條件和使用病案的需要，因地制宜、科學合理地對所有的病案進行編號、排存和上架，確保病案的完整性和系統性，做到所有病案萬無一失而又便于查閱。如果病案缺失，遇有訴訟，拿不出證據，就會造成不應有的損失。所以，病案的建立一定要做到缺一不可，萬無一失，這也是為了醫院的利益。

5.衛生部規定

住院病案原則上應長期保存（16～50年），但對門診病案的保存期限未作出規定從積累資料出發，病案保存越久越好，但這將耗費大量的人力物力。病案保存期太短，則不利于醫院的科研和教學，一旦涉訟，醫院就處于被動不利的地位。因此，確定一個合理的保存期限非常重要。病案究竟要保存多長才算合理呢？筆者認為，不論住院病案還是門診病案，其保存期限以20年為最合適，其理由如下：我國《民法通則》第137條規定：“訴訟時效期間從知道或應當知道權利被侵害時起計算。但是，從權利被侵害之日起超過20年的，人民法院不予保護。”從這條規定可以看出， 訴醫院侵權的最長保護期限是20年，也就是說病人的訴訟權經過20年后被滅。由此不難看出，20年的病案保存期限既符合我國檔案法規和衛生部門的規定，又可防范醫院醫療風險，因而是合理的、可行的。

6.病案管理技術的改進

我國的大中型綜合醫院病案室至少存有40萬份以上的病案，而且每年以2萬份以上的數量增加。要保管如此多的病案資料，著實有些困難，這是一直困擾醫院的一個問題。縮微影像技術的問世，計算機網絡技術的應用，開創了檔案管理的新篇章，也開啟了病案管理的新時代。使用縮微技術保存，一卷縮微膠片可縮存500份病案，能大大減少儲存檔案庫房的空間。電子病案（Electronic Medical Record，EMR）是計算機網絡技術在醫院應用的產物，是醫院走上信息高速公路的標志。電子病案可用光碟或磁盤儲存，不僅可以縮小儲存空間，而且更便于管理和利用。病案作為證據必須具備客觀性、相關性、法定性。因此，對于縮微病案和電子病案必須解決其法定性問題，否則醫院病案將不能作為訴訟證據而成為一個尷尬的現實問題。 [科]

【參考文獻】

[1]李玉，楊淑貞.健全管理制度.提高病案管理質量.中華醫院管理，1998，14（增刊）：703.

[2]郭永松.醫療侵權訴訟中舉證責任分配的公平性研究.中華醫院管理雜志，2003，19（2）：111-114.

[3]劉愛民.病案（衛生信息）管理發展的趨勢與預測.中國醫院，2002，6（2）：18-20.