頸髓損傷病人康復護理分析

宋 楠 李麗娜 楊婉婉

【摘 要】目的：觀察頸髓損傷患者綜合康復治療的結局。方法：40例頸髓損傷患者予以綜合康復治療，包括上肢肌功能性電刺激、肌力訓練、平衡轉移訓練、平衡膀胱等并配合傳統療法及矯形器的應用等。結果：經過60-215 d的治療后ASIA運動、感覺評分及ADL評分與治療前比較，頸髓部分損傷患者有明顯提高（P<0.01 或0.05）；完全損傷患者 ASIA 運動評分有明顯提高（P<0.05），而ASIA感覺及ADL評分雖有改善，但差異無顯著性意義。結論：綜合康復治療能顯著改善和提高頸髓損傷患者的生存質量，其中部分損傷患者最為顯著。

【關鍵詞】頸脊髓損傷；康復治療；功能評定

頸髓損傷（CSCI）是最嚴重的致殘性損害，因損傷平面高而導致患者四肢癱瘓，是康復治療的重點和難點。本文采用系統的綜合康復治療40例CSCI患者，以期能最大程度地改善患者的功能和ADL，改善其生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月-2015年3月在我科住院的CSCI患者40例，均經CT/MRI 等確診并行減壓加固定手術治療，男28例，女12例；年齡20-54歲，平均（34.5±12.7）歲；病程30-120d，平均（40.0±53.4）d；完全損傷17例，其中C7 2例、C4-6 6例、C5-7 9例，不完全損傷23例，其中C3-5 11例、C5-6 12例；病因為車禍20例，高處墜落12例，重物砸傷4例，跌倒及其他4例。

1.2 方法 根據患者損傷程度、脊柱穩定情況及功能狀況選擇性采用呼吸訓練（輔助咳嗽排痰）、姿勢治療、肌力訓練（主要是殘存功能的關鍵肌）、肌肉功能性電刺激治療（上肢肌采用波寬>100ms的三角波，下肢肌采用 0.3ms方波）、血管調節性訓練、痙攣的綜合處理、坐站平衡訓練、轉移訓練（包括墊上移動、床椅轉移等）、輪椅訓練、減重步行訓練[1，2]、步行訓練、ADL訓練、平衡膀胱（間歇性導尿、膀胱區感應電刺激、建立反射性膀胱（達到殘余尿<100 ml）、肢體按摩和針刺、配合矯形器等。

1.3 評定標準 ①美國脊髓損傷協會（American Spinal Injury A sso ciation，ASIA）[2]：分為運動和感覺兩部分，運動評定上下肢10塊肌肉，分別是屈肘肌（C5）、伸腕肌（C6）、伸肘肌（C7）、屈指肌（C8）、小指展肌（Th1）、屈髖肌（L2）、伸膝肌（L3）、踝背屈肌（L4）、拇長伸肌（L5）、踝蹠屈肌（S1），按照Lovett肌力標準（0-5級）評分，總分100分；感覺評定為皮節的痛覺和觸覺，按0、1、2共3級評分，痛覺共112分，觸覺共 112 分。②Barthel指數評定ADL。

1.4 統計學處理 數據采用（x±s）表示，t檢驗。

2 結果

經過60-215d的治療，ASIA 運動、感覺評分及Barthel指數評分，23例CSCI部分損傷患者均有明顯提高，其中6例不全四肢癱患者恢復社區行走功能，2例ADL完全自理；17例完全損傷患者ASIA運動評分有明顯提高，其中3例C7完全損害患者，手功能完全恢復，經使用步行矯形器達到治療性站立或步行，但感覺評分及Barthel指數評分雖有改善，但治療前后差異無顯著性意義，見表 1。

40例患者治療期間均無并發癥發生，經過15-20d的間歇性導尿實現膀胱平衡（殘余尿<100ml），僅1例患者需要長期自己間歇性導尿。

表1 40例患者ASIA與ADL治療前后評分比較 x±s

項目 完全損傷（n=17） 不完全損傷（n=23）

治療前 治療后 治療前 治療后

ASIA運動 19.52±18.32 29.85±25.35① 49.35±21.56 76.56±18.10②

痛覺 31.98±15.85 36.78±16.10 64.23±21.12 80.45±21.58①

觸覺 34.25±18.65 38.56±18.58 70.07±20.10 82.56±21.05①

ADL 5.53±7.56 27.85±27.68① 20.56±21.65 65.23±25.98②

與治療前比較①P<0.05，②P<0.01

3 討論

3.1 預后與損傷程度及平面的關系 不同損傷平面、程度的CSCI患者其預后不同。本文CSCI 完全損傷，尤其節段較高患者，雙上肢功能嚴重受損，其ADL和轉移嚴重受限，治療后盡管有 3例使用步行矯形器能達到治療性站立或步行，其中2例ADL達基本自理，但其平均ADL能力無明顯改善，需完全依賴；而CSCI部分損傷患者治療后，雙上肢功能部分或基本恢復，下肢功能也有很大改善，ADL評分明顯提高，2例達到完全自理，其中1例可駕駛汽車。

3.2 功能性電刺激和肌力訓練 CSCI后上肢肌尤其是手肌肌力均受不同程度的影響，而功能性電刺激和肌力訓練對促進殘留肌力的恢復有明顯的作用。對上下肢關鍵肌肉（如伸屈腕肌和伸肘肌等）進行功能性電刺激和肌力訓練能有效地改善四肢癱患者上肢抓握、支撐、移動能力及不完全癱患者下肢行走功能。有報道認為不完全四肢癱患者最初肌力為1/5級，73%在1年至少達3/5級。本文結果顯示，損傷初期關鍵肌肉1級肌力的殘留是功能恢復的基礎，而功能性電刺激和肌力訓練則是功能恢復的關鍵。本文CSCI完全損傷患者ASIA運動評分治療后有明顯提高，主要是上肢肌力的改善所致，而下肢肌力無改善。Waters報道46 %不完全四肢癱患者在1年內可以達到社區行走，本文不完全損傷患者有6例經過約>120d的治療恢復社區行走功能。

3.3 上肢的肌力和長度 支撐于支撐面的上肢對于垂直坐位的軀干形成的三角斜邊，是支撐軀干移動的關鍵，只有上肢有足夠肌力和長度才能有效支撐軀干在墊上或床上平衡和移動。本文采用3級坐位平衡訓練、墊上上肢支撐移動訓練、握短拐上肢支撐移動訓練、減重平衡訓練等使多數患者上肢肌力增強，平衡和轉移能力改善；少數高位CSCI部分損傷患者，因上肢肌力難以恢復到支持體重的程度，其轉移能力幾乎沒有改善。

3.4 強化康復護理可減少并發癥的發生 CSCI患者并發癥較多，如呼吸道及泌尿道感染、深靜脈血栓形成、自主反射亢進等，將嚴重影響患者的康復甚至威脅生命。本文早期輔助咳嗽、體位排痰、功能性電刺激等綜合康復護理，使并發癥發生率極低。

參考文獻：

[1]陳舜喜，鄭家鼎，陳新穎，等.減重步行訓練對脊髓損傷后步行能力的影響[J].中國康復，2004，19（1）：19-20.

[2]Many ard FM，Bracken MB，Creasey G，et al.Inter national standa rdeds for neur ological and functional classification of spinal cor d injur y patients[J].Spinal Cord，1997，35：266-274.

[3]Benina to M，O"Kane KS，Sullivan PE.Rela tionship between motor FIM and muscle strength in lower cervical-level spinal cord injurys[J].J Rehabil Res Dev，2003，40：477-486.