ICU重型顱腦外傷出現肺部感染60例臨床觀察

孫留濤

【摘 要】目的 觀察ICU重型顱腦外傷后導致患者肺部被感染的臨床情況。方法 針對ICU 重型顱腦外傷肺部被感染60例患者，臨床診療資料給予總結性觀察分析。結果 由于ICU 重型顱腦外傷后患者肺部易被感染，感染原因與通氣時間和革蘭陰性桿菌感染，以及抗生素耐藥有著密切關系。73株革蘭陰性菌73株所占72.3%，23例革蘭陽性菌所占22.8%，5株真菌占比4.9%。亞胺培南和萬古霉素對其的靈敏率最為突出，上述病例治療后均已緩解。結論 ICU重型顱腦外傷主要由革蘭陰性菌為主，導致患者肺部被感染，因此，臨床應控制使用抗生素以避免其多重耐藥性。

【關鍵詞】ICU重型顱腦外傷；肺部被感染；革蘭陰性菌

ICU重型顱腦外傷患者氣管切開后肺部易被感染，致使患者因多種器官功能因衰竭而死亡。本文針對60例因腦外傷致肺部感染患者的臨床診療資料給予總結性觀察分析，以探討其產生原因，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者收集了我院自2010年5月至2015年4月接診的60例ICU重型顱腦外傷肺部被感染患者。38例為男性，22例為女性。年齡范圍22～69歲之間，均齡41.2±3.4歲。患者被送入院就診時格拉斯哥昏迷分度表（GCS）低于8分；19硬腦膜下出現血腫，硬腦膜外出現血腫和腦內出現血腫各有15例，還有11例為腦挫裂傷；行開顱手術27例，氣管切開術33例。3～11d肺部被感染，平均感染時間為7d。臨床癥狀表現為：發熱并且體溫超39.5℃以上，雙肺有干濕性 音，檢查血常規白細胞數量超過12000/mm3，X胸片檢查反應肺部有炎性病變。外傷原因：除車禍32例外，另有18例高處跌落和7例摔傷，其它原因致傷為3例。

1.2 方法

1.2.1檢測

經人工氣道無菌采集患者痰液，或在下呼吸道應用纖支鏡采集分泌物，提取后用無菌容器收納并送檢培養，做相關微生物細菌鑒定。藥敏試驗可采用K-B法，菌株比對方式可采用質控標準，并嚴格按照衛生部檢測操作標準做相關抗菌藥物細菌耐藥性檢測。1.2.2治療

脫水和止血后，做相關抗感染和激素抗炎處理，并確保呼吸道不被阻滯，在給予患者胃腸營養支持同時，保持以低流量持續供氧，內服治療藥物主要以改善微循環為主。治療感染方法：①每隔12h靜脈滴注亞胺培南或萬古霉素，200mL/次。②每天6次且每次1ml經氣管切開導管給藥，所用藥品為：亞胺培南或萬古霉素。

2 結 果

2.1肺部被感染病原菌檢驗結果

ICU重型顱腦外傷肺部被感染患者，被感染率與機械通氣時間密切相關，由于患者長時間通氣，肺部被感染率會相應增高。形成環狀肺部被感染病原菌，其中病原菌分離101株，73株革蘭陰性菌所占比為72.3%，23例革蘭陽性菌比22.8%，5株真菌占比達4.9%。51例患者被單一致病菌感染，所占比例為85%，9例患者被混合感染，所占比例為15%。詳見表1.所示。

表1 肺部被感染所構成的病原菌表

病原菌種類 病原菌株數（構成比率%）

革蘭氏陰性菌 73（72.3）

綠膿桿菌 40（40.1）

鮑曼不動桿菌（簡稱Ab） 12（11.6）

肺炎克雷伯桿菌 9（9.0）

嗜麥芽窄食單胞菌 5（4.8）

革蘭氏陰性短桿菌 4（3.9）

陰溝氣桿菌 3（2.9）

革蘭氏陽性菌 23（22.8）

金黃色葡萄球菌 15（15.1）

溶血葡萄球菌 5（4.8）

屎腸球菌 3（2.9）

真菌 5（4.9）

共計 101（100）

2.2藥敏檢驗結果

革蘭陽性菌不僅比較容易檢出耐金黃色葡萄球菌，還對萬古霉素有較敏感反應。藥敏檢驗結果（詳見表2）可見革蘭陰性菌的耐藥性差異較大，抗生素應用后也較容易造成肺部被感染，觀察可見使用若超過2種抗生素有較高感染幾率。患者接受治療后，用了2d藥體溫降下來的患者有36例，用藥3d后體溫降下來的有15例，9例用藥5d后效果較差改用其他抗菌藥治療。上述60例ICU重型顱腦外傷肺部被感染患者，經5～11d用藥治療后體溫和血常規恢復正常，X胸片報告顯示消除了肺部炎性病變，臨床未見死亡病例；該60例患者腎功能均未見被損害，臨床未見亞胺培南或萬古霉素可能造成的不良反應，顱腦損傷程度未見加重跡象。

表2 肺部被感染革蘭氏陰性菌對常用抗菌類藥物的耐藥率

抗菌類

藥物 綠膿

桿菌 鮑曼不動桿

菌（簡稱Ab） 革蘭氏陰性短

桿菌ESBLs（+）

//ESBLs（-） 肺炎克雷伯

桿菌ESBLs（+）

//ESBLs（-）

阿米卡星 13.0 29.7 13.6/2.0 8.7/2.2

慶大霉素 32.2 38.1 59.3/40.9 42.5.8.9

哌拉西林 21.0 45.2 100/73.4 100/52.6

他唑巴坦 18.7 9.7/4.0 15.1/2.9

頭孢噻甲羧肟 25.8 36.1 35.8/1.5 48.3/0.7

頭孢哌酮 7.7 3.2 0.5/0 0/0

氨曲南 40.8 69.1 70.1/1.9 70.1/2/3

亞胺培南 17.9 7.0 0/0 0/0

鹽酸左氧氟沙 28.6 33.4 69.1/38.2 23.2/7.8

3 討論

3.1分析肺部被感染主因及通氣措施

ICU重型顱腦外傷患者肺部被感染，通常為機械通氣治療時常見并發癥[1]。氣流經機械通氣時，繞過大部分上呼吸道直入氣管，若呼吸道蒸發水分過多，呼吸道濕化不足致使黏膜干燥，減少纖毛運動后，黏稠分泌物于呼吸道形成痰栓、痰痂，排出不利后導致氣道堵塞。若呼吸道引流不佳，肺部免疫力下降后易誘發肺部感染。因此臨床常用通氣措施來加以預防：①密切關注痰液的量和顏色，以及氣味和性狀（稀薄、有無痰痂等）是否發生改變，痰液是否黏稠或口腔內形成菌斑情況如何等；②盡量濕化氣道能有效防止發生VAP，同時應注意控制濕化液種類、數量和間隔時間等，從而達到濕化氣道的目的，將1支（4000U）α糜蛋白酶注入20mL生理鹽水中，并以2～3mL/2h速率直接經氣道內注入[2]。用藥時可根據患者痰液情況適當增減液量，例如呼吸道較干燥且痰液可見黏稠狀者，可增加液量和用藥頻次；③吸引分泌物時應規范使用一次性吸痰管，在負壓關閉條件下將導管插入氣管和支氣管內，再打開負壓以增加吸引分泌物的效率，提出導管時應緩慢的旋轉出來[3]。

3.2肺部被感染其他原因分析

誘發肺部被感染原因還有：①患者外傷較重且自身免疫力差。②廣譜抗生素被廣泛應用。③患者昏迷時有誤吸。④呼吸道護理不當。⑤切開氣管后，沒有了上呼吸道的保護屏障，不潔空氣直入下呼吸道[4]。由于患者受到腦外傷致使中樞神經系統被破壞后，增高了顱內壓同時，也造成了神經源性肺淤血，患者呼吸衰竭后全身缺氧致肺部被感染。患者切開氣管時，氣道開放的傷口使不潔空氣直入肺內，易使氣道粘膜干燥致患者肺部感染；另外感染原因還有各種侵入性操作及治療。同時病房內危重患者聚集在狹小空間，也易造成交叉感染。

可見，臨床給藥時應按規范消毒隔離標準及無菌標準操作，在預防交叉感染同時，抑制胃 咽 下呼吸道被逆行感染的途徑，避免胃內容物反流后造成感染，同時還應注意合理應用抗生素。本文中的亞胺培南或萬古霉素，經氣管內給藥較為方便，有臨床應用可行性。

參考文獻：

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[4]劉珊珊，蘇春嫻，王軼等.ICU重癥顱腦外傷肺部感染的臨床分析及處理策略[J].醫學信息，2010，23（6）：121.