術后譫妄的臨床研究進展述評

張婧 王晨雷 牛華濤 袁紅平 陳軍 羅林

摘要：術后譫妄（POD）是手術之后較為常見的認知功能障礙之一，通常是指患者手術麻醉后數天出現意識、認知、記憶、睡眠以及定向等方面的紊亂癥狀，譫妄具有可逆性和波動性的特征。相關資料顯示，手術后患者出現譫妄是由于多種因素共同作用造成的，如：精神類藥物的服用、營養不良、感染、電解質代謝異常及其他醫源性因素。本文就患者圍手術期譫妄的危險因素、發病機制以及臨床表現等進行綜述，并探討在預防和治療方面的研究進展。

關鍵詞：譫妄；并發癥；外科手術；研究進展

譫妄是一種較為常見的外科手術術后并發癥，是患者在手術之后出現的急性意識障礙，表現為患者的注意力、情感、智力等發生非常大的紊亂，伴隨有焦慮、被害妄想以及恐怖等表現[1]。基于患者的覺醒狀態和實際活動狀況可以分為安靜型、活躍型以及混合型。安靜型患者面容呆板、語速遲緩、反應遲鈍、嗜睡等；活躍型患者則出現精神亢奮、多言甚至是攻擊行為；混合型則兼顧兩者的特征。術后譫妄的發生不僅延誤患者的治療，加重經濟負擔，甚至可能增加心肺并發癥的發生幾率，造成較為嚴重的社會影響[2]。當前關于術后譫妄的研究大多集中在外科手術，對象多為老年人群，如在主動脈夾層腔內隔絕術之后時有出現譫妄的現象，但是當前對于該病的發病機制尚不明確，缺乏特效的治療藥物或者手段。本文就術后譫妄的現狀、危險因素、診斷和評估進行分析探討，為今后譫妄的預防和治療提供一定的幫助。

1、術后譫妄的定義與流行病學研究現狀

根據《國際疾病分類》學說中的理論，將譫妄定義為某種精神運動和睡眠覺醒周期紊亂以及情感障礙的疾病，根據譫妄測評量表將患者的臨床表現劃分為4種：首先，發病為急性，且出現反復性的波動起伏；第二，患者的注意力難以集中；第三，存在思維紊亂的現象，第四則是意識水平發生變化。前兩者臨床表現與后任意一種組合即可診斷為譫妄[3]。該病通常發生在術后的1-3d之間，以老年手術患者最為多見。

需要注意的是，術后認知功能障礙、術后譫妄以及術后躁動都是圍手術期常見的認知功能障礙的臨床表現，且三者在病因和臨床癥狀上出現較多的差別，容易被混淆。通常，前者單純指患者術后出現思維和記憶方面的損傷，會持續很長的時間，通過神經心理測試能夠確診；而術后躁動一般指麻醉清醒期不完全，由于生理因素造成的興奮現象，通過鎮定即可糾正。通過流行病學調查發現，手術患者發生譫妄的比例在37%-46%之間，尤其是重癥監護室的患者，發生率高達87%。

2、術后譫妄的致病因素

2.1年齡因素

對術后譫妄患者進行統計分析，發現年齡因素是該病的獨立危險因素，該理論已經得到國內外眾多學者的認同。許多高齡患者的基礎認知功能在手術之前已經出現衰退，部分患者患有癡呆，因此術后譫妄的發生率，要遠遠高于年輕患者。相關資料顯示，這可能和老年患者中樞神經系統的功能減退以及血流動力學的調控能力衰弱有關，隨著年齡的增長，老年人的大腦神經出現變性，在經過手術刺激之后更加敏感；同時由于心理承受能力不強，面對手術以及生活中的應激事件，更容易誘發術后譫妄[4]。

2.2術前誘發因素

患者在術前生理和心理上的創傷可能誘發譫妄，如高血壓、糖尿病、心力衰竭或者神經外科手術史以及既往譫妄史、認知功能損害、聽力障礙、心理問題等因素，或者是AS評級提示患者身體狀態較差；術前藥物的使用，相關研究提示在手術之前長期應用苯二氮卓類藥物會增加術后意識障礙的發生率，是譫妄的危險因素之一[5]。但是也有研究認為苯二氮卓類藥物的使用不會對術后譫妄發生率產生影響，通常認為該類物質會增加大腦中抑制性神經遞質γ-氨基酸的含量；患者手術前出現鈉離子或者是鉀離子等電解質代謝紊亂也會增加譫妄的發生幾率。

2.3術中的誘發因素

在手術過程大量的失血和輸液也是誘發譫妄的獨立危險因素，這是由于失血過多和輸液過多會造成血液稀釋血液中血紅蛋白的含量小于10g/dl，同時血細胞比容小于30%，造成血液對氧氣的運輸能力下降，患者的中樞神經系統發生低氧或缺氧，而中樞神經遞質對于低氧的情況非常敏感，進而造成大腦中乙酰膽堿的含量降低；麻醉方式和手術的類型也可能誘發譫妄，當前沒有明確的證據顯示全身麻醉和局部麻醉對譫妄發生的影響，推測其原因可能是全麻之后患者出現腦低氧，同時還有國外學者認為連續硬膜外麻醉會增加譫妄的發生。

3、術后譫妄的發病機制

3.1膽堿能缺陷的機制

當前，術后譫妄的病理機制尚未明確，但是國內外學者不斷研究推測得到相關的假說。中樞神經系統中乙酰膽堿對于調節人體的意識、感知以及注意力等具有重要的作用。膽堿能的通路在結構解剖上具有強大的聯系性，通過對譫妄患者的功能神經進行檢查，相關影像資料表示患者的膽堿能通路出現異常。此外還有學者發現，在應用對膽堿能系統功能產生損害的藥物時，患者更容易發生譫妄。同時，血清抗膽堿能活性水平和譫妄的發生之間具有較大的聯系性，檢查發現，譫妄患者的血清抗膽堿能活性水平顯著增高，其上升程度與患者的譫妄癥狀的嚴重程度呈現正相關關系。

膽堿能缺陷機制不僅影響乙酰膽堿的合成，還會損傷膽堿能突觸，造成突觸、突觸前以及突觸后受體功能異常。在人體大腦中，乙酰膽堿會與煙酰受體結合進而對人的認知功能、記憶能力等進行調節。手術中應用的相關麻醉藥物如異氟烷、氧化亞氮對突觸后的煙酰受體產生抑制作用，進而造成認知障礙。中樞乙酰膽堿的毒蕈堿受體在大腦中廣泛的分布，抗膽堿能相關藥物對毒蕈堿受體產生競爭作用，進而引發譫妄。

3.2神經遞質的機制

患者大腦中樞神經遞質系統功能障礙很可能是術后譫妄的致病基礎，患者的臨床癥狀不一樣可能是由于損傷的膽堿能通道位置不同，如前腦基底節部位的膽堿功能受到損傷患者可能出現記憶障礙，而額葉皮質或者是腦干位置的膽堿功能損傷則會造成意識障礙[6]。此外，多巴胺、5-羥色胺以及去甲腎上腺素等中樞神經遞質也與譫妄的發生相關。血清素是大腦中非常重要的興奮性神經遞質，其水平與前體物質色氨酸有較大的聯系，而研究顯示發生譫妄的患者色氨酸的水平顯著降低，推測是因為色氨酸水平導致血清素水平下降，進而誘發譫妄。

3.3炎性機制

患者接受手術會造成一系列的炎性反應，其中C-反應蛋白和促炎細胞因子的大量釋放對血腦屏障造成破壞[7]，導致其穿過屏障進入到大腦中對星型膠質細胞以及小膠質細胞造成刺激，加強促炎因子的釋放，產生的神經毒性會誘發譫妄的出現。由于手術引起的疼痛、炎癥以及缺血缺氧等現象同樣會對血腦屏障造成破壞，血液中S100-β蛋白水平是衡量血腦屏障通透性的重要標志物，對譫妄患者進行檢測發現體內的S100-β蛋白水平上升。

3.4其他機制

除上述主要發病機制之外，皮質醇濃度的上升也影響到術后譫妄的發生，皮質醇是人體應激狀態下的激素，其分泌過量會對情緒產生影響，對于記憶也產生作用。人體大腦中的海馬區是非常重要的學習和記憶的區域，具有非常豐富的糖皮質激素受體，當患者處于應激狀態下時，交感神經興奮、血清皮質醇增加，導致細胞凋亡，進而影響到海馬區的記憶功能[8]。相關研究顯示，譫妄患者血漿中的皮質醇含量顯著上升。

4、術后譫妄的診斷和治療

當前沒有非常有效的措施能夠控制譫妄的發生，但是大約30%-40%的術后譫妄可以預防，在患者圍手術期采取積極有效的措施能夠有效減少患者的發病。對于手術除了做好相關的準備工作之外還需要對患者進行心理和生理狀態的改善。維持患者呼吸循環系統的穩定，糾正患者水電解質紊亂癥狀，保證充足的休息。確保麻醉效果，以減少疼痛對患者的刺激并保證腦部的灌注量。在條件允許的情況下，盡量選擇使用不會引發譫妄的藥物進行治療。患者麻醉清醒期間要減少刺激，護理動作要輕柔，使其平順的清醒，重視患者清醒之后的心理干預，創造滿足患者生理和心理的治療環境[9]。

對于已經發生譫妄的患者務必要積極干預和治療，其首要原則便是基于潛在的誘發因素進行診治，輔以對癥治療，以免由于病情惡化危及到患者的生命。對于處于全麻蘇醒期的出現急性譫妄的患者可以適當應用芬太尼或者是丙泊酚，起到鎮定和控制的作用，改善患者的睡眠狀態；對于出現精神異常、激動以及興奮的患者，結合病因進行治療的基礎上可以小劑量的給抗精神類藥物，幫助患者控制癥狀的發展，提高治療效果[10]。當前臨床中應用較為廣泛的藥物是丁酰苯類，具有很好的抗焦慮、鎮定的作用，但是由于其發生的并發癥較多，如可能造成患者室性心動過速，嚴重的情況下導致死亡，所以在治療期間要密切對患者的血清鉀離子、EEG等水平進行監測，以幫助醫師掌握患者的病情，為科學的用藥提供依據。據相關文獻報道，新型的非典型抗精神病藥物——奧氮平能夠起到雙重阻滯的作用，同時對于α1受體的影響小，在治療精神障礙的基礎上對心血管和錐體外系的副作用小[11]，具有更好的應用價值。

5、術后譫妄研究的發展前景

隨著疾病類型的增多和醫療技術的發展，接受手術治療的患者數量也將不斷上升，意味著術后譫妄的發生率很可能隨之上升。在手術前對譫妄的高危因素進行分析和控制能夠改善譫妄的發生率，降低對于患者、家庭和社會造成的負擔。當前，關于術后譫妄的發生機制仍然在討論和探索當中，我們只有強化對術后譫妄的認識，積極預防、及早發現、及早治療，才能更好的促進患者的康復，改善患者的預后。

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