下肢深靜脈血栓形成介入置管溶栓術后的護理

陳 磊

【摘 要】 目的 總結介入置管溶栓術后的護理經驗。方法 對17例置管溶栓術后的患者實施常規護理和并發癥的觀察護理。結果 1例患者術后穿刺點出血不止被迫拔管，其余16例患者臨床治療效果滿意。結論 護理人員只要善于觀察，勤于思考，可以最大程度降低介入置管溶栓術后并發癥的發生率。

【關鍵詞】深靜脈血栓；溶栓；術后；護理

下肢靜脈血栓系統形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是指血液在下肢深靜脈腔內不正常凝結引起的疾病，血栓一旦脫落可引起肺栓塞，直接危及患者生命。此病由于發病隱匿，多數早起癥狀不典型，一旦出現臨床癥狀時，往往較重。與外傷后、盆腔手術后臥床有關或由于血栓形成與高凝狀態，LEDVT已成為一種常見病、多發病。采用介入置管溶栓術已成為DVT治療的常用方法，那么術后的護理及并發癥的觀察護理在臨床治療滿意度中也起到了至關重要的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料（表1）

表1 2011年1月～2014年12月我科護理了17例DVT患者

一般資料 患病肢體 發病原因 血栓臨床分型

男 女 年齡 平均

年齡 左側 右側 外傷

手術后 自身

疾病 中央型 周圍型 混合型

11 6 25～72 52 14 3 12 5 13 2 2

術前B超均確診為下肢深靜脈血栓系統形成

1.2 術前護理觀察

臨床上根據血栓發生的部位、病程及臨床分型不同，臨床表現也不相同。⑴中央型：起病急，患側髂窩、股三角區有疼痛和觸痛，患側下肢明顯腫脹，淺靜脈擴張，皮溫及體溫增高。多發生于髂股靜脈，左側>右側。⑵周圍型：股靜脈血栓形成，表現為大腿腫脹疼痛，但下肢腫脹不明顯；小腿深靜脈血栓形成，表現為突然出現小腿劇痛，患肢不能踏平著地，行走時癥狀加重，小腿腫脹并且有深壓痛，踝關節過度背屈時小腿劇痛（Homans征+）。⑶混合型：患病全下肢腫脹、劇痛、蒼白和壓痛，伴有體溫升高和脈搏加快；病情繼續發展可表現為足背和脛后動脈搏動消失，進而足背和小腿出現水泡，皮膚溫度明顯降低并成青紫色，處理不及時可發生肢體壞死。

1.3 方法

采用Seldinger技術，經健側股靜脈穿刺、插管、造影，測量并確定濾器植入位置及濾器型號，先行下腔靜脈濾器植入。患側髂–股靜脈造影，抽吸血栓。若髂總靜脈完全閉塞則需經患側股靜脈入路抽吸血栓。疏通髂–股靜脈通路后，由健側入路引入頭段帶有側孔的溶栓導管對難以抽吸的血栓采用脈沖式依次注入尿激酶60萬單位，肝素鈉4000單位，復方川芎嗪160～240mg。回病房后留置溶栓導管微量泵24h持續泵入尿激酶30萬單位，足背淺靜脈留置針管微量泵24h泵入尿激酶20萬單位。3～5d后B超或數字減影血管造影（digital subtraction angiograph，DSA）檢查確定是否需要繼續治療或行髂–股靜脈球囊擴張、髂靜脈支架植入。出院后繼續口服腸溶阿司匹林抗凝治療半年。

1.3 結果（表2）

表2 下肢深靜脈血栓形成介入置管溶栓術

術中 植入下腔靜脈濾器 其中先行髂靜脈球囊擴

張術后再植入濾器

17例 2例

置管術后 1天 1～12天 影像學檢查

穿刺點出血過多拔管 患肢腫脹、疼痛均有明顯緩解 1周復查B超或DSA檢查顯示大部分血栓有

不同程度溶解，血管再通或側枝循環增加。

1例 16例

出院 患肢無腫脹、疼痛，行動自如 癥狀明顯減輕，站立、行走后覺小腿輕微腫脹 1～6個月復查B超顯示髂–股靜脈血流充盈良好。

13例 3例

17例患者均未出現肺栓塞，臨床治療及護理效果滿意。

2 術后護理

2.1 常規護理

2.1.1 心理護理 運用健康信念模式（health belief model，HBM）加強對患者進行DVT疾病相關知識的講解，尤其是DVT的危險因素、臨床表現等，讓患者認識到預防或治療DVT疾病的重要性，要知其然還要知其所以然，激活患者潛在的內動力和健康信念[1]。在激發病人的主觀能動性的同時，護士更要關心體貼患者，使患者情緒穩定，還應對患者家屬進行相關疾病知識講解，取得家屬的配合給予患者更多的情感支持，讓患者積極主動地配合醫療及護理。

2.1.2 留置溶栓導管的護理 溶栓導管引出皮膚的部分應妥善固定，防止脫管、受壓、扭曲和折曲、阻塞，留置導管的穿刺點及周圍皮膚每日用0.5%碘伏消毒，并根據情況更換敷料，防止局部感染和菌血癥的發生。嚴格遵醫囑執行導管內用藥，不能經導管采取血樣或輸注常規液體。導管部分或完全脫出時應用無菌敷料覆蓋送入導管室處理。在治療過程中要保持導管妥善固定，必要時在B超或DSA引導下調整導管位置，以提高血栓內藥物濃度，發揮理想療效。

2.1.3 穿刺側肢體的護理 術后患者平臥，穿刺側下肢不可屈曲，保持伸直位，防止穿刺點出血。注意觀察穿刺側足背動脈搏動強弱、皮溫是否下降、顏色是否蒼白、毛細血管充盈時間是否延長、是否有疼痛或感覺障礙等，并進行左右對比記錄。囑咐患者不可用力咳嗽、排便，防止腹壓增大引起出血，咳嗽時可自行用手稍微加壓護住穿刺點，再輕輕咳嗽。若足背動脈搏動減弱，應及時查看穿刺處有無出血或血腫形成壓迫，必要時配合醫生手術切開或減壓止血。

2.1.4 足背靜脈溶栓的護理 在患肢足背淺靜脈給予留置針24h持續微量泵入尿激酶時，可根據栓塞部位扎止血帶，部位是大腿、膝關節上、踝關節上方各扎一根止血帶，目的是阻斷淺表靜脈，讓藥物通過深靜脈注入，達到更好的溶栓效果[2]。30min松一次止血帶，松止血帶時從肢體遠端每隔5min依次松解止血帶。注意扎止血帶應松緊適宜，并按時松解。

2.1.5 生命體征的護理 加強生命體征的監測，術后給予一級護理，心電監護儀監測心率/律、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及神志的變化，同時觀察有無造影劑反應及肺栓塞發生。如有異常現象，應通知醫生及時處理。

2.1.6 臥床的護理 由于保留溶栓導管進行溶栓的病人需要臥床，護士應定時給予翻身和受壓部位減壓及按摩，但當受壓部位出現淤血紅潤時不可按摩。臥床期間指導患者活動腳趾關節，活動雙上肢及健側下肢。當患者無法適應床上排尿時應給予留置尿管，由于溶栓使用抗凝藥物，插尿管前護士應仔細評估患者有無前列腺增生、尿道狹窄等，插管動作應輕柔，妥善固定，觀察尿量、顏色等情況，指導患者多飲水，促進造影劑排除。

2.2 并發癥的觀察與護理

2.2.1 肺栓塞 DVT最大的危害在于能引起肺栓塞直接危及病人生命，是由于栓子脫落堵塞肺動脈所致。臨床表現為呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽等癥狀。護理人員應勤巡視病房，一旦發現患者出現肺栓塞癥狀和體征，應立即通知醫生確認后，即刻通知導管室緊急給予肺動脈溶栓治療。未放置下腔靜脈濾器的病人，術后應嚴格絕對臥床，備好搶救藥品及器材，嚴密觀察病情變化。

2.2.2 出血 局部出血主要發生于股靜脈穿刺點處，主要與肢體活動、使用抗凝及溶栓藥物有關，護士應看患者的肢體位置是否擺放恰當，有無活動障礙，局部皮膚有無青紫、蒼白、腫脹、包塊等；應觸摸穿刺部位是否有壓痛，足背動脈搏動情況。全身情況，密切觀察患者鼻腔、口腔、牙齦有無出血，有無血尿、便血、靜脈穿刺處針眼有無滲血，皮膚有無瘀點、瘀斑，有無頭疼、惡心、嘔吐，意識及瞳孔對光反射是否正常，有無胸悶、胸痛、呼吸困難等。密切監測出凝血指標及抗凝劑用量。

2.2.3 感染 溶栓病人常見于穿刺點局部感染，由于穿刺點在腹股溝處，很容易被汗液、尿液污染，護士應觀察穿刺點有無紅腫及膿性分泌物，定期更換穿刺點透明敷貼。呼吸系統感染也較為常見，由于留置導管溶栓病人只能臥床，容易發生墜積性肺炎，術后可以給與霧化吸入，在霧化吸入過程中注意觀察患者有無憋氣、呼吸困難，惡心、頻繁嘔吐，呃逆，口干、口苦等不良反應，霧化器專人專用，使用后用含氯消毒劑浸泡消毒后保存，也可以大幅度降低下呼吸道感染[3]。定時測量體溫，嚴格遵醫囑按時使用抗生素，可有效地防止感染。

2.2.4 濾器并發癥 下腔靜脈濾器植入后有可能發生移位，血栓閉塞或穿孔[4]。如果濾器移位通常會移向進心端，一般無臨床癥狀，若移位到腎靜脈開口處，會導致腎靜脈血流受阻，如果移位到右心房、右心室、肺動脈會引起心律失常和心包填塞。護士要注意觀察患者一旦出現血壓下降、心率增快、面色蒼白及末梢循環障礙等休克表現還伴有腹痛、背痛等，立即通知醫生進行搶救。

2.2.5 拔管綜合征 介入術后拔鞘或拔管時有3%～5%的病人會發生血管迷走神經反射（vasovagalreflexes，VVRS）[5]。臨床表現為精神不振、打哈欠，自述惡心、出汗，心率、血壓的改變。VVRS發生快，癥狀重，若不及時發現處理，會導致嚴重后果，如暈厥、抽搐，甚至死亡。護士應該在拔管前讓患者有心理準備，做好解釋工作，同時備好搶救用物；拔管過程中與患者交談，分散其注意力并注意觀察患者反應；拔管后配合醫生用左手食指、中指壓迫皮膚穿刺點上方1.5～2cm處20～30min，觀察局部無出血后用繃帶“8”字形加壓包扎，加壓力度以能摸到足背動脈搏動為宜。拔管3h內嚴密觀察患者病情，耐心聽取患者主訴，發現異常立即協助醫生實施搶救。

3 健康宣教

3.1 護士應告訴患者如何預防DVT的發生，對于既往有周圍血管疾病的高危患者，應指導患者避免久站、久坐、蹺二郎腿，腰帶不可過緊，休息時適當抬高患肢；對于術后、產后的病人應早期下床活動，促進血液循環。

3.2 養成良好的生活習慣 護士應告知病人可適當進行體育鍛煉，如散步、抬腿、打太極拳等活動，增加血管壁彈性。控制飲食，減少動物脂肪的攝入，飲食宜清淡易消化，多飲水，保持大便通暢；戒煙、酒；冬季不近距離烤火取暖；增強自我保健意識，保持心情愉快。

3.3 出院指導 指導病人根據醫囑服用抗凝藥，預防血栓再形成，讓病人知道用藥的注意事項及食物與藥物的相互作用，如菠菜、動物肝臟會降低藥效，阿司匹林與二甲雙胍同服會增加抗凝作用。服藥期間如果出現牙齦出血，肉眼血尿、女性病人月經過多等異常情況，應及時就診調整服藥劑量。定期復查，術后前4周，每周1次復查凝血酶原時間。1、6、12個月分別設臥位X線腹部平片觀察濾器的形態、位置。如出現下肢腫脹，皮色、皮溫有差異的情況應及時復查。

4 小結

下肢深靜脈血栓形成介入置管溶栓術已成為治療DVT的手段之一，術后的護理與并發癥的觀察護理在臨床治療滿意度中起到了至關重要的作用。護士應該有一雙善于發現的眼睛，用一個勤于思考的大腦，及時發現問題并積極配合醫生解決問題，這樣可最大程度降低介入置管溶栓術的術后并發癥發生率，減輕病人痛苦。

參考文獻：

[1]李春會，李惠玲，鄒葉芳，等.健康信念模式教育結合PDCA循環在預防骨科患者下肢深靜脈血栓中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志，2014，30（20）：30-33.

[2]毛燕君，許秀芳，李海燕，等.下肢深靜脈血栓介入治療的護理[M].介入治療護理學2版.北京：人民軍醫出版社，2013：252-258.

[3]熊正香.肝癌術后霧化吸入患者不良反應的護理[J].解放軍護理雜志，2012，29（8A）：50-51.

[4]毛燕君，許秀芳，楊繼金，等.下肢深靜脈血栓介入治療的護理[M].介入治療護理學1版.北京：人民軍醫出版社，2007：171-177.

[5]李娜，黃瑾.下肢動脈介入治療圍手術期迷走神經反射的防護[J].護士進修雜志，2014，29（7）：647-648.

第一作者簡介：

姓名：陳磊 性別：女 出生年：1977年7月 籍貫：云南—昆明 最高學歷：大學本科 職稱：護師

通訊地址：云南省昆明市北京路云南省第三人民醫院骨科，

作者單位：云南省第三人民醫院骨科 郵編：650011