45例肝硬化合并膽囊結石患者的外科治療體會

邢國權 賈智碩

【摘 要】目的：分析總結肝硬化合并膽囊結石的外科手術治療經驗。

方法：對我院自2009年9月-2014年9月共45例肝硬化合并膽囊結石行膽囊切除術的臨床資料進行回顧性分析。

結果：本組45例患者中行擇期手術42例，急診手術3例；其中腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopiccholecystectomy，LC）39例，行中轉開腹膽囊切除術6例；開腹膽囊切除術6例，其中行膽囊切除3例，膽囊造瘺2例，膽囊部分切除1例；肝功能分級Child-Pugh A級32例，B級11例，C級2例，治愈43例（95.56%），死亡2例（4.44%），術后發生并發癥7例（15.56%）。膽囊造瘺術1例于3月后行二期膽囊切除術，1例出院后因上消化道大出血死亡。

結論：對于合并肝硬化的膽囊結石患者，肝功能Child-Pugh分級A、B級行膽囊切除術是比較安全可行的，C級原則上應列為手術禁忌。手術成敗取決于患者圍手術期的處理及術中的操作。

【關鍵詞】肝硬化；膽囊結石；膽囊切除術

膽囊結石為常見的膽道疾病，其成因復雜，與多種因素相關，有資料研究顯示肝硬化患者膽囊結石的發病率較正常人高2-5倍[1]，受肝硬化患者肝功能損害及門脈高壓的影響，其合并膽囊結石患者行膽囊切除的手術風險加大，圍手術期并發癥的發生率及死亡率相應增加。通過回顧性分析我院2009年9月-2014年9月共45例肝硬化合并膽囊結石患者病例資料，總結肝硬化合并膽囊結石行膽囊切除手術的治療經驗，現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組45例，男25例，女20例；年齡32-74歲，平均年齡56.5歲。上述病例通過病史、查體、化驗及輔助檢查明確肝硬化及膽囊結石診斷。肝功能Child-Pugh分級：A級32例，B級11例，C級2例。本組患者乙肝肝硬化37例，丙肝肝硬化5例，酒精性肝硬化2例，血吸蟲性肝硬化1例。急診手術3例，擇期手術42例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

肝功能Child-Pugh分級A級患者無特殊準備，除急診手術外，肝功能Child-Pugh分級B、C級患者在保肝治療的同時，均予以糾正低蛋白血癥及改善凝血功能，糾正貧血及血小板減少，使白蛋白≥30g/l，凝血酶原時間≤16s，血紅蛋白>90g/l。其中一例C級患者經反復糾正，凝血酶原時間仍大于16s。

1.2.2 手術方法

所有患者均在全麻氣管插管下進行手術，其中LC39例，采用三、四孔法，臍下穿刺Trocar，以避開開放曲張的臍靜脈，二氧化碳氣腹壓維持在10-12mmHg，行中轉開腹膽囊切除術6例；開腹膽囊切除術6例，其中行膽囊切除3例，膽囊造瘺2例，膽囊部分切除1例。開腹膽囊切除均采用右肋緣下斜切口。肝功能Child-Pugh分級B、C級患者均留置腹腔引流管（小網膜孔）。

1.2.3 術后處理

術后預防性使用抗生素24-48小時，膽囊炎癥重的患者抗生素使用時間適當延長，根據血常規結果及有無切口及肺部感染適時停用。所有病人均給予抑酸及保肝治療，若有腹水，給于糾正低蛋白血癥，同時予利尿。術后24小時復查血常規、凝血項及肝腎功能等。若無膽瘺及出血，腹腔引流留置48小時后拔除。

2 結果

本組45例患者，43例治愈（95.56%），2例死亡（4.44%）。死亡患者均為術前肝功能Child-Pugh分級C級患者，1例因術后肝功能衰竭死亡，1例因術后上消化道大出血及膽囊床滲血死亡。術后發生并發癥7例（15.56%），其中腹水4例（6.67%），給予糾正低蛋白血癥及利尿治療，腹水消除；腹腔出血1例，行再次開腹手術止血；切口感染2例。

3 討論

任何影響膽汁酸與膽固醇濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都可以導致膽囊結石形成[2]。肝硬化患者膽囊結石的發病機制[3]：（1）肝硬化患者膽汁酸減少，膽固醇析出，易形成膽固醇結石；（2）肝硬化患者血中雌二醇升高，致使非結合膽紅素升高及膽囊排空障礙，有利于膽色素結石生成；（3）肝硬化患者存在不同程度的門脈高壓，持續的門脈高壓力，致使膽囊靜脈回流受阻，膽囊壁增厚，膽囊排空障礙，膽汁淤滯，導致膽囊結石形成。研究顯示，肝硬化程度越重，膽囊結石發病率越高[4]。肝硬化患者存在肝功能異常、凝血功能障礙、門脈高壓、脾亢等，致使其合并膽囊結石在臨床上處理起來比較棘手，手術切除仍然是其常規治療的主要方法。目前腹腔鏡膽囊切除術仍然是膽囊結石的首選治療方法，合并肝硬化的膽囊結石曾一度被認為是腹腔鏡膽囊切除手術的禁忌[5]。研究證明，對于Child-Pugh分級A、B級的肝硬化合并膽囊結石患者，行腹腔鏡膽囊切除術是比較安全可行的[6]，對于Child-Pugh分級C級患者，除非急救，否則應列為手術禁忌[7]，此類患者有時行經皮經肝膽囊穿刺引流術，對于控制感染、緩解腹部癥狀療效顯著。

肝硬化合并膽囊結石手術的成敗取決于術中操作及圍手術期的處理。肝硬化患者因肝葉比例失調，造成第一肝門扭曲變形、膽囊嵌入肝內、門脈高壓、門靜脈海綿樣變等，給手術操作帶來困難。應根據術前CT及術中腹腔鏡的指引靈活選擇Trocar位置，有時選擇四孔法更利于手術操作，多選擇臍下戳孔，避開開放曲張的臍靜脈。LC時氣腹壓不宜過高，過高導致肝血流灌注減少，加重肝臟損傷，同時過高的氣腹壓，也會加大對患者呼吸及循環的影響。適時中轉開腹，減少手術時間，更有利于肝硬化患者術后恢復。本組39例LC中6例中轉開腹，3例因膽囊三角解剖不清，3例因剝離膽囊時膽囊床滲血，6例術后均恢復良好。因肝臟疾病的掩蓋，肝硬化患者膽囊結石容易延誤診斷及治療。對于一般狀況差、膽囊炎癥重、肝功能差、易出血的患者，行膽囊部份切除或膽囊造瘺術更有利于患者術后恢復。本組2例行膽囊造瘺術，1例行膽囊部分切除術，術后患者恢復良好。鑒于肝硬化患者膽囊結石手術的復雜性及膽囊切除術后綜合癥等并發癥，對于符合條件的合并肝硬化的膽囊結石患者，行腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術比腹腔鏡膽囊切除更具有優越性。圍手術期的處理對于肝功能Child-Pugh分級B、C級的患者尤為重要。術前除常規保肝治療外，凝血功能異常予肌注維生素K1，必要時輸血漿及冷沉淀，輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥，適度利尿消腹水，糾正貧血及改善患者營養狀況。術后密切觀察患者病情變化并及時給予處理。

總之，肝硬化合并膽囊結石的患者應根據患者的實際情況及術者的臨床經驗合理選擇外科治療方法，精心的術前準備、仔細輕柔的術中操作、嚴密的術后觀察對患者順利康復至關重要。

參考文獻：

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2012：544.

[2]劉啟領，劉保池.肝硬化合并膽囊結石的治療進展[J].國際外科學雜志，2015，42（5）：289-291.

[3]Silva MA，Wong T.Gallstones in chronic liver disease[J].GastrointestSurg，2005，9（5）：739-746.