老年人上消化道出血的病因、診斷及防治

高月亮

【摘 要】本文主要分析了老年人上消化道出血的病因及診斷，并總結(jié)了有效的防治措施。

【關(guān)鍵詞】老年人；上消化道出血；病因；診斷；防治

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，ugih）是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段以及膽、胰等病變引起的出血，是消化內(nèi)科的急癥。老年人由于其血管彈性差，不易止血，且多數(shù)患者合并有心、腦、腎等重要臟器病變，故病死率較高，國(guó)外報(bào)道為26%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為13.5%～18.7%，其死亡率隨著年齡的上升而增加，老年患者必須引起足夠的重視。由于老年患者的自身特點(diǎn)，老年人上消化道出血的原因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后與青年患者有所不同。如何進(jìn)行正確的診斷及治療，應(yīng)當(dāng)引起重視。

1老年人上消化道出血的病因

在老年人上消化道出血的病因中，仍以消化性潰瘍占首位，特別是胃潰瘍多見。其原因與老年人長(zhǎng)期吸煙飲酒，服用非甾體類藥物，負(fù)性心理因素影響，飲食不當(dāng)有關(guān)。主要機(jī)理為：（1）對(duì)胃黏膜的直接刺激和損傷作用；（2）抑制內(nèi)源性前列腺素的合成；（3）降低胃、十二指腸黏膜血流量；（4）削弱胃黏膜屏障功能；（5）在多個(gè)環(huán)節(jié)上協(xié)同幽門螺桿菌的損失作用。老年人胃潰瘍?cè)龆嗟闹饕蜻€可能與老年人胃黏膜呈退行性變，血供不足致營(yíng)養(yǎng)不良、分泌功能低下，使胃黏膜上皮細(xì)胞修復(fù)功能受損，胃黏膜屏障功能減退；胃黏膜的營(yíng)養(yǎng)因子如胃泌素表皮生長(zhǎng)因子等的減少、胃腔內(nèi)H+濃度明顯增高會(huì)使其發(fā)彌散增多，胃黏膜屏障功能受損致使其防御功能減退有關(guān)。同時(shí)老年人動(dòng)脈硬化、血管彈性降低等引起胃黏膜血流量減少，影響?zhàn)つさ脑偕迯?fù)亦是其原因之一。老年人因代償閾值下降，凡遇到病變嚴(yán)重，如心、腦、腎功能不全時(shí)，機(jī)體易處于應(yīng)激狀態(tài)而引起急性胃潰瘍損害，導(dǎo)致上消化道出血。老年人由于器官功能的特殊性，機(jī)體遭到嚴(yán)重打擊，如手術(shù)、腦出血、心肌梗死等情況下，易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，其原因是由于胃、十二指腸局部黏膜損害因素和保護(hù)因素之間失去平衡所致。而老年人上消化道出血發(fā)生則很難控制，故目前主張對(duì)于應(yīng)激狀態(tài)下的患者也常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或奧曲肽，以作預(yù)防。另外，老年人上消化道出血時(shí)，典型上腹痛癥狀不明顯[1]，部分出現(xiàn)背部以及劍突上疼痛不適感，誤認(rèn)為心肌梗死。上消化道出血作為臨床常見重癥之一，臨床發(fā)生率較高。筆者所在地區(qū)為煤礦企業(yè)，退休人員居多，且大多伴有多種疾病，如老年性肺氣腫、高血壓、糖尿病等，導(dǎo)致老年人出現(xiàn)上消化道出血后病情變化迅速，病死率高[2]。

2老年人上消化道出血的診斷依據(jù)

（1）嘔血、便血，或從鼻胃管里吸出血性物，大便潛血試驗(yàn)陽性并排除食物及其他因素；（2）急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或病灶基底部有棕褐色血凝塊附著，血痂或黏膜上有出血斑；（3）對(duì)于原因不明，反復(fù)嘔血且出血量大，能耐受手術(shù)者，要盡早手術(shù)探查。

由于老年人隨著年齡增長(zhǎng)，各器官功能逐漸減退，對(duì)疾病反應(yīng)性低下，神經(jīng)反應(yīng)遲鈍，前兆癥狀不典型，多表現(xiàn)為消化不良，煩躁不安，心率加快，血壓下降，嚴(yán)重者伴有意識(shí)障礙，應(yīng)高度警惕有上消化道出血的發(fā)生。另外，長(zhǎng)期間斷黑便者，更應(yīng)盡早診治。

急診胃鏡檢查對(duì)上消化道出血的意義重大，不但可以確定有無活動(dòng)性出血，還可對(duì)選擇處理方法有指導(dǎo)意義。急性胃黏膜病變?cè)\斷在急診胃鏡檢查前非常困難，因病變淺，能在短時(shí)間內(nèi)愈合，應(yīng)用常規(guī)胃鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)這種病。急診胃鏡開展使急性胃黏膜病變?cè)\斷率顯著提高。此外，急診胃鏡檢查對(duì)選擇處理方法有指導(dǎo)意義[3]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)出血病灶為癌腫引起者，需轉(zhuǎn)外科治療，但對(duì)于急性胃黏膜病變多數(shù)在內(nèi)科治療，可直接在鏡下止血，如噴灑止血藥物凝血酶等，常能很快控制出血。

老年人上消化道出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極有效的措施進(jìn)行搶救。抗休克、迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。患者要絕對(duì)臥床休息，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予低流量吸氧；盡快建立有效的靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，控制出血和再出血，及時(shí)輸血輸液，以維持有效循環(huán)血量；靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，對(duì)于出血量大者，可使用垂體后葉素收縮內(nèi)臟血管，降低門脈及側(cè)支循環(huán)壓力，如果有禁忌癥可選用生長(zhǎng)抑素類藥物如醋酸身曲呔注射液等。同時(shí)對(duì)于合并慢性疾病者給予相應(yīng)治療，嚴(yán)密檢測(cè)患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化，以便隨時(shí)調(diào)整治療方案。老年人上消化道出血，特別是合并其他疾病或由其他原發(fā)病所致者，治療上應(yīng)采取綜合治療措施，在病因診斷及治療的同時(shí)，緊急處理上消化道出血。據(jù)統(tǒng)計(jì)65歲以上的老年上消化道出血患者，急診手術(shù)死亡率比擇期手術(shù)高9倍，故對(duì)老年患者應(yīng)盡量采用內(nèi)科保守治療，待病情穩(wěn)定后再酌情采用擇期手術(shù)。對(duì)經(jīng)內(nèi)科治療24小時(shí)以上出血仍未能停止，或連續(xù)輸血800毫升以上血壓仍不能恢復(fù)正常，或內(nèi)科止血后又反復(fù)大出血，或胃鏡下所見出血灶為小動(dòng)脈噴血者，可考慮急診手術(shù)治療。

3老年人上消化道出血的防治

老年人是一個(gè)特殊的群體，患各種全身性疾病和重要器官疾病的機(jī)會(huì)較多，當(dāng)身體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，應(yīng)予以強(qiáng)有力的胃黏膜保護(hù)劑和制酸劑以減少應(yīng)激性潰瘍和急性胃黏膜病變出血。在消化性潰瘍活動(dòng)期間應(yīng)減少體力勞動(dòng)和精神緊張，避免使用對(duì)胃黏膜有損傷的藥物，必須使用時(shí)應(yīng)加用胃黏膜保護(hù)劑。飲酒能促進(jìn)胃酸分泌和破壞胃黏膜屏障，導(dǎo)致潰瘍發(fā)生和復(fù)發(fā)，增加消化道出血機(jī)會(huì)，特別是酗酒，可直接致急性胃黏膜病變而出血，也可因劇烈嘔吐而致噴門黏膜撕裂而出血，故老年人飲酒一定要適量。另外，老年人勿勞累過度，勞累過度可損傷脾氣，致脾氣虧乏，脾不統(tǒng)血而出血，老年人平素應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免勞累過度，耗損脾氣，降低對(duì)疾病的抵抗能力。因此，治療全身性慢性疾病、防治合并癥是減少老年人應(yīng)激性潰瘍出血，提高老年人上消化道出血生存率的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]張安田，黃永憲，張智麗等.老年人消化性潰瘍的特征和治療[J].實(shí)用內(nèi)科雜志，1993，13：404-405.

[2]于維漢，王曾禮，葉任高等.內(nèi)科學(xué)[M].第五版.人民衛(wèi)生出版社，2001，506-512.

[3]林三任.消化系統(tǒng)疾病電子內(nèi)鏡圖譜[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003，45-46.