中西醫(yī)結合治療血β—HCG>10000mIU/ml宮外孕1例

李家龍1 楊妮娜1 沈培花2

宮外孕是婦科常見急腹癥之一，一旦破裂發(fā)生失血性休克會危及生命。近年來該病趨于年輕化，特別是有生育要求患者明顯增加，使得藥物保守治療顯得越來越重要。近年來，宮外孕發(fā)生率逐年上升，對育齡婦女身心造成嚴重損害，但隨著育齡婦女自我保健意識及醫(yī)生對宮外孕重視程度的共同提高、先進檢測技術的應用（如 β-HCG的測定，高分辨率B超的應用等）使宮外孕得以早期診斷，為其早期治療創(chuàng)造了條件，早期治療中要求保守治療的日趨增多，而且在既往認為不宜行宮外孕保守治療的患者中亦有相當比例要求保守治療，因此我們在臨床工作中適當放寬了宮外孕保守治療的指征，并且針對不同適應癥采取不同治療方案，取得了滿意療效.中西醫(yī)結合保守治療宮外孕效果良好，現(xiàn)報告中西醫(yī)結合成功治療血β-HCG>10000mIU/ml宮外孕一例。

患者趙××，女，43歲，住院號1402225，初診日期2014年2月4日，因“陰道不規(guī)則流血39天，下腹脹痛6天”來我院就診。患者平素月經(jīng)3/25-26天，量中等，無痛經(jīng)。于2013年12月26日出現(xiàn)陰道流血，量少于月經(jīng)量，色暗紅，持續(xù)2天后停止，自止4天左右再次出現(xiàn)陰道少量流血1次。無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，患者未在意。于2014年1月30日無誘因出現(xiàn)下腹部脹痛，影響活動，休息后脹痛逐漸減輕，呈不規(guī)律性，持續(xù)至今，今日小便時見陰道再次少量流血，遂來我院。行B超檢查示：1.左附件區(qū)占位，約3.3×3.3cm，2.盆腔積液0.9cm，3.子宮肌瘤（多發(fā)），血β-HCG示>10000mIU/ml，門診以“異位妊娠”收入院。患者于1996年因“宮外孕”在市人民醫(yī)院行“右側輸卵管切除術”，有輸血史，2002年因“宮外孕”行保守治療。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，見暗紅色血跡，宮頸光滑，舉痛輕，子宮偏大，質韌，輕壓痛，活動度一般，左側附件區(qū)輕壓痛，增厚，包塊觸診不清，右附件區(qū)未及明顯異常。

入院后完善各項檢查，綜合考慮建議患者行手術治療。因患者堅持保守治療，遂在嚴密觀察下予以米非司酮片25mg po bid，注射用甲氨喋呤70mg im st，同時配合中藥活血殺胚、散結消癥，以殞胚消癥湯加味：當歸30g川芎20g赤芍20g川牛膝30g天花粉24g肉桂5g（后下）穿山甲6g（分沖）三棱10g莪術10g黃芪30g蜈蚣2條（裝膠囊）川斷30g骨碎補30g三七粉5g（分沖）炒白芍20g

治療過程中多次復查B超與血β-HCG，最終經(jīng)3次注射甲氨喋呤及調整中藥，于2014年3月9血β-HCG降至12.25mIU/ml，B超示左附件區(qū)占位縮小至1.3×1.2cm后出院。

據(jù)以往文獻報道，宮外孕病人一旦確診，手術治療為第一選擇。保守治療則要求符合以下條件[1]：①無藥物治療的禁忌證（肝腎功功能正常，無血液系統(tǒng)疾病）；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；④血β-HCG﹤2000mIU/ml；⑤無明顯內出血。此例患者β-HCG明顯升高，并有腹痛等表現(xiàn)，具備臨床手術指征。因為患者強烈要求保守治療，所以在在住院密切觀察下加用中藥進行保守治療。最后保守治療成功，除了患者堅持、大夫用心、方案得當外，應用中藥亦是非常重要的因素。上方中當歸、黃芪益氣補血，扶助正氣，可增強免疫力，調節(jié)胃腸功能，減少甲氨喋呤和米非司酮對人體的毒副作用；川牛膝、赤白芍、當歸養(yǎng)血活血、化瘀散結、行氣止痛，具有改善局部血液循環(huán)的作用，可促進壞死胚胎及凝血塊的吸收和輸卵管的通暢，預防局部組織的粘連；天花粉、蜈蚣能使胎盤絨毛膜滋養(yǎng)細胞變性、壞死，使HCG 和孕酮下降不能繼續(xù)妊娠，從而引起流產(chǎn)；三棱、莪術、穿山甲破血消癥、通經(jīng)散結。諸藥合用，可殺死胚胎，促進盆腔內血液及包塊的吸收，使輸卵管的功能盡早恢復，避免了因手術操作引起或加重盆腔粘連，以及由此引起的繼發(fā)性不孕或再次宮外孕的風險。

3 討論

宮外孕是一種危險的婦科急腹癥，必須對之高度警惕。一旦出現(xiàn)停經(jīng)、腹痛并伴有陰道出血現(xiàn)象時，應立即去醫(yī)院檢查確診，并進行及時搶救，以減少或防出血，避免因出血過多而發(fā)生嚴重后果。傳統(tǒng)治療宮外孕的方法是以手術治療為主，在沒有更先進的治療方法的條件下，患者不得不接受手術治療帶來的副作用：創(chuàng)傷大，出血多。近年來，B超的廣泛應用、對宮外孕的早期發(fā)現(xiàn)及β-HCG的測定，為宮外孕的保守治療提供了先決條件。目前，藥物保守治療宮外孕的理論依據(jù)就是除掉不正常存在的異位的胚胎細胞和營養(yǎng)細胞。宮外孕能采用中西醫(yī)結合的保守方法治療宮外孕的前提是未破裂之前，這時用此方法治療可以消去手術治療帶來的副作用，而且相當徹底，對患者的生育能力沒有任何影響。近年，中西醫(yī)結合保守治療宮外孕取得重大突破，傳統(tǒng)中醫(yī)認為異位妊娠為“少腹血瘀”的實證，治療應當以血化瘀、消炎通絡為主，具體治療須根據(jù)病因、病情輕重和血瘀證之虛實，而結合補氣、養(yǎng)血、行氣、溫經(jīng)、涼血、破瘀消積進行。

四氫葉酸是在體內合成嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸的重要輔酶，而對照組采用的甲氨蝶呤作為一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，導致DNA的生物合成受到抑制，且甲氨蝶呤可抑制營養(yǎng)細胞生長，從而異位胚胎得不到營養(yǎng)而停止成長。具有甾體結構的米非司酮為第一個孕酮受體拮抗藥，能與孕酮受體及糖皮質激素受體結合，對子宮內膜孕酮受體的親和力比黃酮體強5倍，從而有較強的抗孕酮作用，是妊娠的絨毛組織及蛻膜組織變性，內源性的前列腺素釋放，使黃體生成素（LH）下降，黃體溶解，從而使以來黃體發(fā)育的胚囊壞死產(chǎn)生流產(chǎn)。對照組的殺胚作用顯著，但是藥物帶來的副作用也是明顯的，比如出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)不良反應。傳統(tǒng)中醫(yī)將宮外孕化為“癓瘕”范疇，多為氣滯血瘀之證，治療應當以血化瘀為主。因此，治療組采用中西醫(yī)結合治療，不僅緩解了西藥帶來的消化系統(tǒng)不良反應，而且還能舒張血管，增加血流量，促進淤血消散、血腫塊的吸收，保持輸卵管暢通，對患者生育功能沒有任何影響。到目前為止，宮外孕的中西醫(yī)結合保守治療的技術還不是很成熟，對患者要因地制宜，不能一概而論，而且要在出現(xiàn)緊急情況時能確保立刻進行手術治療。

綜上所述，中藥殞胚消癥湯方配合甲氨喋呤和米非司酮保守治療宮外孕，可提高治愈率，縮短包塊消失時間，促進輸卵管功能的恢復，明顯降低了藥物的毒副反應，且可縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用，值得進一步在臨床應用。

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