42例彌散性血管內凝血的臨床病例分析

郭玉琳

【摘 要】目的：對42例彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）的臨床病例進行分析，提高臨床醫師對DIC嚴重程度的重視，并尋找早期診斷DIC的實驗室指標。方法：入組DIC臨床病例42例，分析其基礎疾病、實驗室檢查的特點，比較肝病組和其它病因組在出血癥狀及器官損害等方面的區別。結果：42例DIC患者的基礎疾病以嚴重肝?。?1.4%）和嚴重感染（14.3%）多見。與非肝病組比較，肝病組DIC出血癥狀較輕，但器官損害較重。42例DIC患者100%發生D-二聚體升高，治療有效的DIC患者D-二聚體均不同程度下降。結論：DIC可由多種原發性疾病引起。肝病組DIC器官損害較重，但嚴重感染等非肝病組DIC出血癥狀較重。D-二聚體可作為DIC診斷及判斷療效的重要指標。

【關鍵詞】彌散性血管內凝血；肝??；D-二聚體

[Abstract]Objective：To analyze 42 cases of disseminated intravascular coagulation（DIC）and improve the clinicians attention to the severity of DIC and seek the laboratory markers of early diagnosis of DIC.Methods：Forty two patients with DIC were enrolled and their underlying diseases and laboratory tests were analyzed.The differences of bleeding and organ damage in liver disease group and non-liver disease group were monitored.Results：The major cause of DIC in the 42 cases was severe liver disease（71.4%），the second common cause was serious infections（14.3%）.Compared to non-liver disease，bleeding was mild in liver disease group but organ damage was more serious.The level of D-dimer was elevated in 100% of the 42 cases and its level was decreased to varying degrees in those patients with DIC after treatment.Conclusion：DIC is caused by a variety of primary diseases.In severe liver disease group，the organ damage was serious；nevertheless，bleeding was mild compared to non-liver disease group.D-dimer might be considered as an important indicator to diagnose and judge the efficacy of DIC.

[Keywords]DIC；Liver disease；D-dimer

彌散性血管內凝血是一種由多種基礎疾病引起的臨床綜合征。由于血液內凝血機制被彌散性激活，促發小血管內廣泛纖維蛋白沉著，導致組織和器官損傷，另一方面，由于凝血因子被消耗可引起全身性出血傾向。因此臨床上DIC以出血和血栓并存，同時可伴有多器官功能衰竭[1，2]。DIC的病因來自于基礎疾病，如肝病、嚴重感染、急性早幼粒細胞性白血病等[3]。本文收集了我院42例DIC患者的臨床資料，通過回顧性分析其基礎疾病、DIC臨床表現及實驗室檢測指標的特點，并對疾病預警指標進行了初步評價。

1、資料與方法

1.1研究對象

選擇2007年01月～2015年6月間在我院治療的DIC患者42例，按照《DIC診斷標準》確診[5]。其中，男性患者24例，女性患者18例；年齡19～67歲，中位年齡35.5歲。主要原發病為嚴重肝病30例，占71.4%；其它基礎疾病12例，包括嚴重感染6例（14.3%）、急性早幼粒細胞性白血病3例（7.1%）、羊水栓塞2例（4.8%）及實體腫瘤1例（2.4%）。均符合DIC的診斷標準[4]

1.2治療方法

DIC治療包括纖維蛋白原、冷沉淀、凝血酶原復合物、血小板及血漿的輸注，并根據病情及時應用低分子量肝素治療。

1.3統計學處理

采用SPSS16.0進行統計學數據分析，兩樣本率的比較采用卡方檢驗。以α=0.05為檢驗水準。

2.結 果

2.1 DIC患者生存期及死亡率統計

42例DIC患者從出現癥狀到確診的平均時間為5.9 d。死亡25例，病死率為59.5%，平均生存期（自疾病確診至死亡的時間）為15.8 d。如表1所示，其中嚴重肝病組病死率為60.0%，而非肝病組DIC患者病死率為58.3%，兩組間病死率比較無顯著性差異（P > 0.05）。

表1 DIC患者病死率統計

組別 存活（例數） 死亡（例數） 總計

肝病組 12 18 30

非肝病組 5 7 12

總計 17 25 42

2.2 DIC患者臨床表現

42例DIC患者均有不同部位及不同程度地出血表現。其中皮膚瘀斑31例，鼻衄6例，牙齦出血10例，球結膜出血2例，消化道出血（嘔血和/或黑便）14例，血尿9例，顱內出血5例（均見于嚴重感染及急性早幼粒細胞性白血病患者）。

在30例嚴重肝病誘發的DIC患者中，出血部位超過3處的為2例（6.7%），而在12例非肝病組DIC患者中為5例，占41.7%。與肝病組DIC患者比較，非肝病組出血癥狀明顯加重（P < 0.05）。DIC患者中，出現器官功能不全者共15例，主要表現為肝腎功能不全、心力衰竭及呼吸衰竭等。其中嚴重肝病組為14例（46.7%），而非肝病組DIC患者僅為1例（8.3%）。與非肝病組DIC患者比較，嚴重肝病組DIC患者器官功能不全發生機率明顯升高（P < 0.05）（表2）。

表2 DIC患者出血部位及器官功能不全例數統計

組別 出血部位超過三處（例數） 出血部位未超過三處（例數） 發生器官功能不全（例數） 未發生器官功能不全（例數）

肝病組 2 28 14 16

非肝病組 5 7 1 11

總計 7 35 11 31

2.3 DIC患者實驗室檢查

本組DIC患者臨床資料中，PT較正常上限延長3秒以上者為12例（28.6%），其中嚴重肝病DIC患者PT均超過20秒。42例患者PLT計數均呈進行性下降，甚至 < 10×l09/L。DIC患者的FIB水平亦呈動態下降：20例嚴重肝病DIC患者的平均FIB水平為86.7mg/L，其它病因DIC患者的平均FIB值為146.9 mg/L。全部DIC患者中，18例3P試驗為陽性，陽性率為42.9%；42例患者均進行了FDP的檢測，其中31例增高，陽性率為73.8%。

42例DIC患者均進行D-二聚體檢測，結果均有3倍以上增高，陽性率為100%。而存活的17例DIC患者復檢D-二聚體，均較治療前有不同程度下降，差異具有統計學意義。

3.討 論

基礎疾病是決定DIC臨床表現及其預后的重要因素。本組資料中入組的主要病例是嚴重肝病及嚴重感染。嚴重感染誘發DIC發生的主要機制是感染本身的因素及其產生的內毒素。感染后，血管內皮細胞損傷，可釋放大量組織因子進入血液，促進凝血，補體對凝血、纖溶及激肽系統的激活也有關系。而內毒素本身可直接啟動凝血機制，導致DIC發生。目前嚴重肝病并發DIC的發病機制尚存在爭議，但歸納起來有以下幾種可能：（1）病毒或病毒抗原抗體復合物損傷血管內皮或病毒直接作用于因子XII，激活內源凝血系統。（2）肝細胞大量壞死使大量組織凝血活酶樣物質進入血漿，激活外源凝血系統。（3）肝功能衰竭使單核-巨噬細胞系統受影響，對激活的凝血因子和其他促凝血活性物質的清除減弱。（4）內毒素可直接激活因子XII并損害毛細血管內皮細胞，抑制纖維蛋白的溶解以及微血栓形成。

我們發現，本研究中嚴重肝病誘發的DIC患者出血部位超過3處的比例為6.7%，而非肝病組DIC患者的比例則高達41.7%。嚴重肝病組出現器官功能不全者占46.7%，而非肝病組僅為8.3%。提示與非肝病組比較，肝病組出血癥狀較輕，但出現更嚴重的器官功能不全。

無論嚴重肝病引起還是其他基礎疾病引起的DIC，通常都會表現為PT延長、PLT及FIB等指標下降，因此FIB等實驗室檢測指標不足以區分DIC基礎疾病。更重要的是，當DIC患者出現上述實驗結果異常時，患者多已處于晚期，病情發展往往難以逆轉。同時因為各種基礎疾病所致的DIC除了常見的凝血功能指標異常外，還具有各自獨特的病理生理特征，以致DIC實驗室檢查尚缺乏統一的診斷標準。因此尋找DIC早期敏感并且特異性的實驗室指標至關重要。在本研究入組病例中，3P試驗陽性率及FDP增高的比率分別為42.9%和73.8%，而DIC患者進行D-二聚體指標檢測發現其結果均有3倍以上增高，陽性率為100%。我們進一步追蹤經搶救治療存活的17例DIC患者的D-二聚體指標，發現其水平均較治療前有不同程度下降。由此提示，D-二聚體可作為DIC診斷及判斷療效的重要指標。綜上所述，D-二聚體可作為DIC診斷及判斷療效的重要指標。進一步提高DIC患者早期診斷及確診率，對于DIC患者的診治及預后具有重要的意義。

參考文獻：

[1]Erez O，Novack L，Beer-Weisel R，et al.DIC score in pregnant women--a population based modification of the International Society on Thrombosis and Hemostasis score.PLOS One，2014，9（4）：932-940.

[2]Takahashi K，Ohtani K，Larvie M，et al.Elevated plasma CL-K1 level is associated with a risk of developing disseminated intravascular coagulation（DIC）.J Thromb Thrombolysis，2014，38（3）：331-338.

[3]Bick RL.Disseminated intravascular coagulation current concepts of etiology，pathophysiology，diagnosis，and treatment.Hematol Oncol Clin North Am，2003，17（1）：149-176.

[4]中華醫學會血液學分會血栓與止血學組.彌散性血管內凝血診斷與治療中國專家共識（2012年版）[J].中華血液學雜志，2012，33（11）： 978-979.