1例慢性腎功能不全老年缺血性腦卒中靜脈溶栓患者的護理體會

侯 婷1 韓濱濱2

【摘 要】目的：1例慢性腎功能不全老年缺血性腦卒中靜脈溶栓患者的護理體會。

方法：溶栓治療已被證實是唯一能使閉塞血管即刻再通，迅速恢復血流，縮小梗塞體積，降低缺血再灌注損傷程度的有效療法（3）。結果：靜脈溶栓能夠早期再通閉塞的腦血管，在缺血腦組織出現壞死之前，給缺血腦組織及時供血，最大限度地恢復腦的正常功能，但溶栓治療后可能帶來出血、再灌注性腦損傷等并發癥。討論：我院于臨床工作中成功救治一例可能超過時間窗的急性腦梗塞靜脈溶栓老年患者。

【關鍵詞】慢性腎功能不全；老年缺血性腦卒中；靜脈溶栓

一般資料：方法：現報告如下：

l.病例介紹

患者翟某，老年男性，76歲，有“高血壓，腦梗，腎功能不全，帕金森”病史，因“被家人發現左側肢體乏力約2h”于2014年11月3日05：20入急診搶救室。入室時患者神志清楚，精神可，因持續左側肢體麻木、乏力，站立、行走不穩，伴有言語含糊，遂來我院就診。整個發病過程中無惡心嘔吐，無大小便失禁，入室后急診頭顱腦CT平掃未見明顯異常。入室時血壓158/90 mmHg，體溫36.7℃，呼吸20次/min，脈搏62次/min。查體：口齒不清，兩瞳孔等大等圓直徑約3mm，對光反應靈敏，左側鼻唇溝淺，口角略右歪，伸舌左偏，心肺（-），左側肢體肌力0級，肌張力正常，左側淺感覺減退，左巴氏征陽性，右側肢體肌力5級，肌張力正常，深淺感覺正常，右巴氏征陰性。抽血化驗急查凝血功能、血常規、急診生化，結果顯示尿素17.74mmol/l，肌酐225umol/l，其它未見明顯異常，美國卒中量表評分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分10分，但發病具體時間不明確，有超過時間窗的可能，家屬理解溶栓風險，同意溶栓。于入院當日06：20（發病后約5h）行阿替普酶48ml（1mg/ml）靜脈溶栓治療，07：00溶栓結束。溶栓過程中患者出現少量的牙齦出血，其它無特殊癥狀，血壓控制在140/80mmHg以下，溶栓結束后NIHSS評分8分。轉歸：07：10復查頭顱CT未見明顯異常，評估患者左上肢肌力2+級，左下肢肌力4級，NIHSS評分6分。07：30轉入神經內科病房，一周后康復出院，左上肢肌力恢復至3+級，左下肢恢復至4+級，三個月后隨訪左上肢肌力恢復至4+級，左下肢恢復至5-級，NIHSS評分2分，生活基本能自理，溶栓療效理想。

2.急救護理

2.1快速啟用綠色通道制度

腦梗塞溶栓治療關鍵在于“早”，“時間就是腦組織”。該患者05：20入室后迅速安排床位，絕對臥床休息，心電血壓監護，嚴密監測血壓、心率、心律、血氧飽和度情況并詳細記錄。做到既不放過任何有意義的臨床變化，又保證患者盡可能的安靜和休息。另一方面，通知其它值班護理人員準備吸氧用物，床邊心電監護，準備溶栓藥物等，最后結合病情、CT、抽血化驗結果，家屬簽署溶栓同意書后準備溶栓。06：20開始輸注溶栓藥物，07：20溶栓結束。雖然家屬未能提供發病確切時間，從發病到溶栓的時間估算要5-6小時，但整個過程中我們做到了綠色通道暢通無阻，把時間盡可能縮短，患者未出現因梗塞時間過長而造成的用藥并發癥。

2.2.1血壓的監測

隨著人口老齡化的進展，我國老年人群高血壓的患病率將增加，面對老年高血壓合并多個慢性病的老年患者選擇用藥時一定要特別小心不適當用藥及藥物不良事件，以防藥物因素造成老年患者的多器官功能障礙，同時也要注意藥物性高血壓的可能。急性腦卒中患者中70%有高血壓。溶栓開始后，應用多功能心電血壓監護儀監測血壓，每15min測血壓1次，2h后每30min測血壓1次，6h后1h測血壓l次持續16h；整個過程血壓均維持在170-140/90-80mmHg，符合溶栓指南，為防止腦水腫給予20%甘露醇250ml靜脈滴注。

3.其它護理

做好病情監測，安全轉運，生活及心理護理等。

討論：

（1）刻板的、公認的時間窗不一定符合每個患者的病理生理狀況。急性腦梗塞（ACI）的主要治療目標就是搶救可逆性缺血組織（半暗帶）。開始治療的時間是關鍵因素，超過一定的時間界限，缺血損害變為不可逆，無論采取任何手段都不再有效。急性腦梗塞溶栓治療的時間窗并非刻板的、固定的，它受許多因素的影響。就個體而言，他們的腦梗死都經歷不同的病理生理過程，因此，應該個體化地對待治療時間窗問題。

（2）醫護患三者密切配合是溶栓成功的關鍵。醫護人員用藥前對患者有效的心理指導和完善用藥前準備工作是順利完成治療的基礎，藥物的準確應用、病情觀察、健康指導是順利完成治療的保證。此外做好病人家屬的解釋溝通工作至關重要，盡快取得配合，也是縮短時間窗的有利因素。

（3）急診靜脈溶栓流程要確保連貫缺一不可：接診（詢問患者年齡，發病時問）一體格檢查（檢查肌力、意識、血壓；）一建立靜脈通道、抽血（包括血常規、血型、出凝血時間、生化、肝酶、心酶、血氣）一頭顱CT（路途中密切觀察患者意識、肌力等情況的變化，進一步了解既往史，同患者家屬講病情、溶栓的必要性、可行性和危險性）一CT排除腦出血，再一次體格檢查一抽血檢查結果回復一簽署知情同意書一輸注溶栓藥物一觀察效果。只有嚴格遵照流程，開放綠色通道，才能盡快縮短門——針時間（door-to-needle-time，DNT）時間，才能減少溶栓并發癥，提高溶栓成功率。

參考文獻：

[1]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43（2）：146 ～153.

[2]賈建平.神經病學[M].第七版.北京：人民衛生出版社，2013.

[3]Memezawa H.Simith ML，Siesjo BK.Penumbral tissue sa-Ivaged dy repeHusion following middle cerebral arteryocclusion in rates.Stroke，2012，23（4）：552～559