糖尿病足24例臨床分析

宋瑞明

【摘 要】目的 探討治療糖尿病足的臨床效果。方法 皮下注射胰島素、靜脈應用抗感染藥物、局部清創換藥治療觀察療效。結果 0級到3級的患者成功保留肢體，潰瘍愈合；4級中4例行截趾術，愈7例潰瘍面愈合；5級的3例患者行截肢術。結論 此方法治療效果安全有效，值得臨床應用推廣。

【關鍵詞】糖尿病足：潰瘍：臨床分析

糖尿病足是糖尿病的主要慢性并發癥之一，全世界約有1.5億多糖尿病患者，糖尿病足的年發病率為2%～3%，約15%～20%的糖尿病患者在一生中可能出現足部潰瘍，其中40%～80%的潰瘍合并感染[1]。合并下肢感染的糖尿病患者截肢的危險是其他沒有感染者的154.5倍。糖尿病足是糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病理狀態，如潰瘍、骨及關節病變及其所引起的壞疽等，往往是下肢血管病變、神經病變和感染共同作用的結果[2]。我院自1999年以來應用綜合療法治療糖尿病足患者24例，收到了較好的療效，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共24例患者，其中男16例，女8例，年齡46～79歲，中位年齡66歲；1型糖尿病1例，2型糖尿病23例，血糖均控制不良14.6～30.2mmol/l；糖尿病程10d～29m，中位病程7.2m；左足14例，右足10例；神經性足病變4例，缺血性病變6例，兩者并發14例；按糖尿病輕重程度不同，根據Wagner分級法[3]，本組0級1例，1級1例，2級5例，3級4例，4級11例，5級3例。有濕性壞疽或創面感染者21例。

1.2 治療方法 所有患者均給予糖尿病飲食，恒定的優質蛋白攝入，均給予皮下注射胰島素治療，全身應用抗感染藥物，全身應用活血化淤、降低血液粘度藥物，營養神經，積極治療心、腦、腎并發癥，糖尿病教育，去掉不良生活習慣。局部治療主要為擴創，清除壞死感染組織，創面細菌培養，根據情況可應用雙氧水或0.5%碘伏沖洗創面。

2 結果

0級至3級的10例患者均成功保留肢體，潰瘍愈合。4級中有4例僅行截趾術（1～2趾），余7例潰瘍面愈合。5級的3例患者在血糖控制基本正常時均行截肢術。

3 討論

糖尿病足在歐美國家患病率較高，據統計在非創傷性截肢的病例中35%～50%為糖尿病足，我國糖尿病足患病率較歐美國家為低，但近年來呈上升趨勢。糖尿病足潰瘍是導致截肢的主要原因。85%的糖尿病患者因足潰瘍截肢[4]。降低足潰瘍的發生和及時、科學地處理足潰瘍，是降低糖尿病截肢的重要手段。

糖尿病足的發病機制是因長期高濃度葡萄糖致下肢小血管平滑肌細胞增生，增強血管收縮，同時引起血管內皮細胞機能不良，毛細血管基底膜增生導致糖尿病性動脈硬化，從而使血管管腔變窄。血管功能異常，血液粘滯度增高，導致血栓形成，使下肢組織營養障礙，從而使糖尿病患者發生缺血性壞疽。此外，糖尿病患者感覺神經嚴重受損從而使其痛溫覺減退甚至喪失。痛覺的減退可使患者不能感覺到鞋內異物和鞋的擠壓，易致外傷和摩擦傷。另外，溫度的感覺減退可導致燙傷和凍傷。深部感覺減退的患者不能及時調節關節負重，可致關節畸形，加大摩擦傷的機會，從而誘發足壞疽。糖尿病足的病理生理目前主要認為是因為神經病變、缺血和感染三個因素共同作用所致，鑒于目前對糖尿病尚無特效的治療方法，應貫徹以預防為主的方針，如戒煙、不赤足行走、加強足部護理等。治療主要從以下四個方面進行：

控制血糖，消除已知的危險因素：嚴格的血糖控制是治療糖尿病足的前提，常需要皮下注射胰島素治療，每天測三餐前、三餐后2小時血糖和臨睡前共7次血糖，根據血糖情況調整胰島素劑量，使各時點血糖均達標。同時治療高血壓、高血脂，降低血液粘稠度，抗血小板聚集，改善微循環。

積極治療糖尿病性周圍神經病變：足處于人體最下部，它的血液回流除了靠肌肉泵的積壓作用外，還要有自主神經的準確調節，它接觸地面，需要神經系統來保護。糖尿病足神經病變，皮膚易于受損，從而誘發足壞疽。應用維生素B1和甲基B12治療周圍神經病變取得了明顯療效。

改善局部缺血，防止壞疽：盡管神經病變和感染起著作用，但這些病變主要是由于動脈閉塞和組織缺血所致，如果血管病變嚴重，應行血管重建手術，如血管置換、血管成形或血管旁路術[5]。對休息時疼痛明顯或因病變廣泛而不能手術的壞疽者，要給予有效的截肢。如有可能，截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面。對于血管阻塞不是非常嚴重或沒有手術指征者，可采取內科保守治療，靜脈滴注擴血管和改善血液循環藥物，如丹參、川芎嗪、654-2等，口服潘生丁、阿司匹林或華法林等。

感染的治療：合并有感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部膿腫者，常需住院治療。可采用三聯抗生素聯合治療。應用抗生素之前，應做潰瘍處分泌物細菌培養，選擇敏感抗生素。對于表淺的感染，可用采用口服廣譜抗生素，包括抗厭氧菌和革蘭氏陰性桿菌，口服治療可用持續數周。深部感染開始應從靜脈給藥，以后再口服維持用藥數周。在臨床治療的基礎上，結合一系列X片來了解治療效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。

參考文獻

[1]Lavery LA，Armstrong DG，Wunderlich RP，et al.Bacteriological study of infections in individuals with diabetes.Diabetes Care，2006，29：1228-1293.

[2]許樟榮.糖尿病足病變、診斷和治療[J].中國糖尿病雜志，2001，9（3）：180

[3]Boulton AJM.Foot problems in patients with diabetes mellitus.In：Pickup J，Williams G，eds.Textbook of diabetes.2th edn.London：Blackwell，1997，58：1

[4]Boulton AJM.The diabetic foot：from art to science.Diabetologia，2004，47：1343-1353

[5]3 Mercer KG，Berridge DC，Peripheral vascular disease and vascular reconstruction.In：Boulton AJM，Connor H，Cavanagh PR，eds：The foot in diabetes.3rd edn.Chichester：John Wiley ﹠ Sons，2000，215