眼科病房簡化護理文書記錄模式的對策與效果分析

李靜娟 胡進暉（通訊作者）

【摘 要】目的 探討簡化護理文書記錄模式的對策與效果。方法 收集我院眼科100例在架或是已經出院的病歷的護理文書進行相應的抽查，針對其中出現的相關問題進行分析，并找出相應的對策，及時的進行改進。結果 通過改進完成后，書寫合格率得到了明顯提升，同時每天書寫護理文書的時間得到了明顯的下降，所有差異均為顯著性差異，（P<0.05）差異有統計學意義。結論 在臨床實施護理文書書寫的過程中，通過找出簡化護理文書中存在的多種問題并使用相應的措施進行改進能夠明顯的降低護理文書書寫過程中的失誤情況，明顯提升護理文書質量。

【關鍵詞】簡化護理文書；記錄模式；對策與效果；分析

護理文書是記錄患者在護理過程中各個環節情況的主要資料，對于患者的正常治療以及護理有著極為重要的意義。但在此過程中，護理文書的實際書寫情況仍然有著較大問題。首先在此過程中部分護士對于護理文書的書寫并不重視，同時在實際的進行書寫的過程中，也會出現敷衍了事的情況，對實際的護理文書書寫造成極為嚴重的影響[1]。針對這種情況的出現，我院開始使用簡化護理文書的形式進行改進。文章探討了簡化護理文書記錄模式的對策與效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院眼科在2014.2月-2015.2月間的在架病歷以及出院病歷，其中病歷的總量為100份。

1.2 研究方法

在本次研究中，我們可以通過護理文書質量控制組組長、護理組長以及護士長對于在架以及出院的病歷進行相應的檢查以及抽查，發現在此過程中100份護理文書存在的主要問題，并針對這些問題進行相應的改進。

2 結果

2.1 護理文書在記錄過程中出現的問題類型

在本次研究中我們發現錯別字護理文書15份，漏記結果文書15份、未記錄生命體征文書25份、飲食改變以及護理級別未記錄10份、護理記錄不及時并缺乏連貫性20份、記錄過于簡單15份。

2.2 改進后的結果

通過對于簡化護理文書記錄模式進行相應的改進后，我們發現在此過程中書寫合格率從以往的70%提升到了95%，差異為顯著性差異。同時護理文書的記錄時間由430min減少至300min，差異為顯著性差異。

3 討論

護理文書的記錄是在實際的護理過程中極為重要的一個環節，在此過程中通過記錄護理文書能夠清晰明確的顯示患者在實際的護理過程中的各種情況，因此能夠更好的找出一種更好的對患者實施護理的方法，對患者而言也有著極為重要的意義[2]。但在目前實際的護理文書書寫過程中，我們發現護理文書的書寫往往會出現較為嚴重的問題。

3.1 護理文書書寫過程中存在的主要問題分析

在護理文書實際的進行書寫過程中，通過本次研究我們發現，目前仍然存在有較多的問題。首先護理記錄的書寫缺乏客觀性。在此過程中，一些重要的護理內容會被漏記，記錄并不全面以及準確，同時也無法較好的完全記錄護理行為，在此過程中的?？谱o理記錄也會顯得過于簡單[3]。同時在護理文書的記錄過程中也會出現缺乏及時性的問題。在此過程中，一些護士的法律意識極為淡漠，在此過程中對于簡化護理文書的意義并不能夠較好的了解，因此在記錄的過程中往往會出現敷衍了事的情況。在另一方面，在記錄的過程中也會缺乏相應的連續性。在此過程中我們發現護士往往只是重視對于本班內出現的病情變化情況，并沒有對患者在進入到本班內之前的相關護理內容進行關注，也有較多的護士認為，寫好病歷實際上知識醫生的事，因此在此過程中無法在護理文書中詳細的體現患者的護理情況，其記錄并不客觀。

3.2 對于簡化護理文書記錄模式的對策研究

3.2.1 組織護士進行培訓和學習

為了更好的進行簡化護理文書的書寫，我們組織護士進行了相應的培訓。在此過程中，我們通過組織護士進行學習衛生部的相關要求，幫助護士正確的了解到了簡化護理文書的真正意義，尤其是通過這種手段也能夠強化護士的法律意識，從根本上改變簡化護理文書記錄情況不佳的現狀[4]。

3.2.2 使用合理的表格形式進行記錄

在此過程中，我們也發現以往的護理文書在記錄的過程中表格形式并不合理。針對這種情況，通過使用科學合理的表格進行護理文書的記錄顯得極為重要。通過使用一種科學合理的表格，護士只需要在表格中進行打鉤，同時若在此過程中患者出現了一些沒有被記錄的特殊病例，可以在表格中進行簡要的文字記錄，在并沒有違反病歷的書寫規范的前提下，可以盡量的使用符號或是數字進行記錄，減少文字書寫量[5]。而對于一些醫囑上已經有的或是醫生記錄上已經有的內容，可以不需要重復的進行記錄，護士只需要對患者在服藥后的結果進行記錄，或是對患者的病情變化情況進行記錄。

3.2.3 把握好簡化文書的度

一些護士實際上對于簡化護理文書有著錯誤的理解，認為簡化護理文書就是省略的護理文書，在實際的書寫過程中，可以省略較多的內容。但簡化并不等于省略，在實際的進行記錄的過程中需要以法律責任或是患者的安全作為底線，進行簡化護理文書的相關書寫工作。若患者在臨床實施護理的過程中，有著含醫囑的病情觀察，則需要對病情觀察的結果進行詳細的記錄。在另一方面，護士也需要對于轉科患者等特殊性的患者進行著重的觀察并進行較為詳細的記錄。通過這種手段，能夠保證護理文書在實際的書寫過程中，可以保證到其證據化以及規范化。

而通過本次研究我們可以發現，在對簡化護理文書的記錄模式進行相應的優化后，其護理效果得到了較為明顯的提升。因此我們可以發現，在實際的進行簡化護理文書的記錄過程中，對其進行相應的改進能夠取得較好的效果，值得推廣應用。

參考文獻：

[1]歐結弟，張宏.簡化護理文書書寫中存在問題及對策[J].齊魯護理雜志，2012，18（21）：92-93.

[2]馮素萍.簡化護理文書中存在的問題及對策[J].中國護理管理，2010，10（10）：24-25.

[3]劉俐，張艷琳.護理觀察記錄單在簡化護理文書中的應用[J].齊魯護理雜志，2011，17（15）：96-97.

[4]邢桂枚.簡化護理文書書寫有利于進一步提高護理質量[J].中國中醫藥現代遠程教育，2010，08（10）：146-147.

[5]全小芳，馮柳鉆，梁錦霞等.簡化兒科護理文書書寫的方法探討與效果評價[J].基層醫學論壇，2012，16（9）：1094-1096.