淺談藥源性腎臟病的發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)防

李 巖

【摘? 要】藥物對疾病有治療作用，但也可引起機(jī)體的不良反應(yīng)，甚至造成不同程度的損害，特別是對腎臟。本文從藥源性腎臟病的發(fā)病機(jī)制、危險因素、主要臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則及預(yù)防幾個方面進(jìn)行闡述，旨在提醒臨床醫(yī)生謹(jǐn)慎、合理用藥，控制和減少藥物的不良反應(yīng)和毒副作用的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】藥源性腎臟病;發(fā)病機(jī)制;預(yù)防;治療

Abstract：The drug has the effect to the disease，but also can cause the body's adverse reaction，and even cause the different degree damage，especially to the kidney.In this paper，the pathogenesis，risk factors，main clinical manifestations，diagnosis，treatment and prevention of the disease are described in this paper.The purpose is to remind clinicians to use caution，rational drug use，control and reduce adverse drug reactions and toxic side effects.

Keywords：Drug-induced renal disease;Pathogenesis;Prevention;Treatment

腎臟作為藥物的代謝和排泄器官，易受各種藥物的損害。藥物引起的腎臟損害機(jī)制不一，但必須引起各級臨床醫(yī)生及臨床藥師的高度重視，從而采取一切可能的措施減輕藥物對腎臟的損害。新的化學(xué)合成藥物的不斷問世，為臨床治療帶來了希望，但由于對藥物不良反應(yīng)重視不夠，致使由藥物引起的腎臟損害日益增多。隨著對腎臟疾病診斷技術(shù)的不斷提高，發(fā)現(xiàn)由藥物所致的腎臟病變有增加的趨勢，已引起國內(nèi)外學(xué)者的高度重視。現(xiàn)就藥源性腎臟病的分類、發(fā)病機(jī)制、預(yù)防和治療綜述如下：

1常見臨床綜合征

主要有急性腎小管壞死或急性腎小管損傷、急性間質(zhì)性腎炎、腎前性急性腎功能衰竭、梗阻性急性腎功能衰竭、慢性間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎、腎小管功能障礙、腎血管損害等幾類。

2發(fā)病機(jī)制

由于藥源性腎病是若干種臨床綜合征的總稱，因此不同類型的藥源性腎臟病的發(fā)病機(jī)制也有所不同，有8類藥物比較容易導(dǎo)致腎損害[1]。需要指出的是，應(yīng)用有腎毒性的藥物并不一定會造成腎損害，是否發(fā)生腎損害還取決于機(jī)體的狀態(tài)以及用藥時機(jī)及用量等。

2.1腎血管收縮和腎血流量減少

非固醇類抗感染藥抑制前列腺素的合成，故其對腎血管的擴(kuò)張作用減弱，使腎血流和腎小球濾過率下降，在腎功能輕度受損、脫水、肝功能不全等情況下易發(fā)生腎功能不全，但一般多呈可逆性。

2.2直接細(xì)胞毒性損害

腎臟在藥物代謝中，皮質(zhì)和髓質(zhì)的酶系統(tǒng)可產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，并以共價鍵的形式和細(xì)胞內(nèi)大分子物質(zhì)結(jié)合，這些物質(zhì)大量消耗了細(xì)胞內(nèi)的巰基，使其還原能力下降，引起細(xì)胞壞死[2]。

2.3免疫性損害

藥物可作為抗原或半抗原進(jìn)入機(jī)體，激發(fā)后者產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致免疫損傷。藥物性間質(zhì)性腎炎患者，其腎小管基膜上可找到抗腎小管基膜抗體，并呈線形沉積。

2.4變態(tài)反應(yīng)性

變態(tài)反應(yīng)累及腎臟，與個體敏感性有關(guān)，主要損害腎間質(zhì)。

2.5其他

有些藥物損害作用是促使腎臟內(nèi)結(jié)晶、血塊、血腫的形成，使尿路發(fā)生機(jī)械性梗阻，進(jìn)而損害腎臟。其他尚有代謝性、栓塞性、功能性和繼發(fā)性腎損害。

3危險因子

藥源性腎臟病的發(fā)生既可能與藥物劑量有關(guān)，也可能與劑量無關(guān)。無論屬于何種類型，藥源性腎臟病的發(fā)生也有其自己的規(guī)律。在某些情況下，藥源性腎臟病的發(fā)生機(jī)會可大大增加，這些因素一般稱為危險因子。其主要危險因子有以下幾個方面：①藥物的毒力程度強(qiáng)。②腎組織藥物濃度高，尤其細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高。③同時（或近期內(nèi)）應(yīng)用其他腎毒性藥物。④患者本身的遺傳因素和病理生理狀況。

4主要臨床表現(xiàn)

4.1服藥史

根據(jù)服藥的種類、劑量和療程，可初步分析腎損害與藥物毒性之間可能的因果關(guān)系。

4.2藥物所致腎損害的臨床表現(xiàn)可為各種腎病綜合征

①腎小管損害綜合征，多由鎮(zhèn)靜劑、慶大霉素、兩性霉素B、利尿劑、重金屬等引起。輕癥表現(xiàn)為暫時性蛋白尿，尿酸化功能減退;重癥表現(xiàn)為腎性尿崩癥。②腎炎綜合征和腎病綜合征，多由青霉胺、三甲雙酮等引起。③間質(zhì)性腎炎，多由慶大霉素、青霉素、醋唑磺胺引起。除表現(xiàn)為全身變態(tài)反應(yīng)外，尚有輕度蛋白尿，白細(xì)胞尿、血尿、管型尿，部分患者可表現(xiàn)為過敏性紫癜。④急性腎功能衰竭，多由氨基糖苷類抗生素引起。⑤慢性腎功能衰竭，可見于多種藥物應(yīng)用不當(dāng)。

5診斷

目前國內(nèi)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多屬回顧性診斷。下列指標(biāo)可供參考[3]：①具有使用可能致腎損害的藥物史、接觸史，或具有該藥物中毒的全身或局部臨床表現(xiàn)。②有腎損害臨床癥狀或原有腎臟病加重的臨床表現(xiàn)。③由于許多藥物累及腎小管，因此尿酶、腎小管性蛋白尿的檢查常作為檢查腎毒性的指標(biāo)。必要時應(yīng)行腎穿刺活檢。④注意用藥前、中、后的尿常規(guī)及腎功能變化，多數(shù)患者經(jīng)停用致腎損害的藥物后腎功能可好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常。

6治療原則與預(yù)防

①嚴(yán)格掌握用藥指征，防止濫用或用藥種類過多，提高合理用藥的水平。②選擇療效好、腎毒性小的藥物。③對具有潛在腎毒性的藥物，要掌握用藥方法、劑量、療程、腎功能不全者應(yīng)避免過量用藥和用藥時間過長。④對某些藥物可進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測，調(diào)整個體用藥劑量。⑤減少藥源性腎臟病的基本治療原則是立即停用致腎損害藥物，保護(hù)腎功能。除停藥外，對用藥時間短者，應(yīng)采取各種措施減少藥物在體內(nèi)的吸收和貯留，并促使藥物盡快排出體外。⑥對藥物引起的急、慢性腎衰及其并發(fā)癥，要積極進(jìn)行綜合治療或搶救，必要時進(jìn)行透析治療。⑦藥物研制過程中嚴(yán)格把關(guān)、降低毒性，也是控制藥源性腎臟病的重要環(huán)節(jié)。

參考文獻(xiàn)：

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

[2]王海燕.腎臟病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[3]丁國華，王學(xué)玉.腎內(nèi)科住院醫(yī)師手冊[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005.