352例ALT＜2ULN慢性乙型肝炎患者肝活檢病理分析

孫秀光

祁俊英

352例ALT＜2ULN慢性乙型肝炎患者肝活檢病理分析

孫秀光

目的對比丙氨酸氨基轉移酶（ALT）＜2倍正常值上限（ULN）的慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者中，乙型肝炎E抗原（HBeAg）陽性患者與HBeAg陰性患者肝組織病理學炎癥活動度及纖維化程度的差異，病理改變與年齡的關系。方法 回顧性分析352例ALT＜2ULN慢性HBV感染者，分為HBeAgg陽性與HBeAgg陰性組，對比兩組患者肝臟炎癥活動度、纖維化程度的差異；并分析所有患者病理改變與年齡關系。結果 （1）HBeAgg陽性組患者144例，肝臟炎癥改變在G1～G3級，纖維化程度在S0～S4期，其中達G2及以上、達S4者分別為121例（84.03％）、14例（9.72％）；HBeAg陰性組患者208例，肝臟炎癥改變在G1～G4級，纖維化程度在S0～S4期，其中G2及以上、達S4者分別為164例（78.85％）、67例（32.21％）。HBeAg陽性組與HBeAgg陰性組患者炎癥活動度無明顯差異；HBeAgg陰性組患者的肝臟纖維化程度明顯高于HBeAg陽性組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。（2）352例慢性乙型肝炎患者炎癥活動度及纖維化程度隨著年齡增長，炎癥活動度無明顯差異，但纖維化程度逐漸加重，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 ALT＜2ULN的慢性HBV感染者中，HBeAg陰性組患者的肝臟纖維化程度明顯高于HBeAgg陽性組患者，而兩組患者炎癥活動度無明顯差異；隨著年齡增長，慢性乙型肝炎患者纖維化程度則在加重。

丙氨酸氨基轉氨酶；慢性乙型肝炎病毒感染者；肝活檢；病理

丙氨酸氨基轉氨酶（ALT）是診斷肝臟損傷的敏感指標之一，ALT≥2ULN為慢性乙型肝炎診治的重要參考依據。臨床上常發現一部分慢性HBV感染者，盡管ALT＜2ULN，但在行肝穿刺活檢時，肝組織學已經有顯著肝臟炎癥、纖維化，甚至達到早期肝硬化。本研究回顧性分析352例ALT＜2ULN慢性HBV感染者的肝組織病理學特點，對比分析了352例ALT＜2ULN的慢性HBV感染者在不同HBeAgg狀態下的肝臟病理改變差異以及與年齡的關系。對于這部分患者抗病毒治療方案的判定、時機的選擇有重要的臨床意義。

資料和方法

一、病例選擇

選擇2007年1月至2013年1月在江西省宜春市人民醫院住院經肝穿刺活檢的慢性HBV感染者共352例患者納入分析，診斷符合2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標準。納入標準：患者行肝穿刺前未曾接受過抗病毒藥物［核苷（酸）類似物或干擾素］治療，HBeAgg持續陽性6m以上，ALT在肝穿前6m持續低于2ULN，并查無肝硬化和肝癌，無丙型肝炎、戊型肝炎及其他肝炎病毒感染，無自身免疫性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎及脂肪肝。每例患者臨床及生化、影像學資料均采集于肝穿刺前1w以上。

二、方法

（一）實驗室檢查肝活檢前1w以上，空腹抽取靜脈血，監測肝功能、肝炎病毒標志物、HBVDNA。肝功能的檢測采用全自動生化檢測儀，ALT正常范圍0～40U/L，乙型肝炎病毒標志物和HBVDNA分別采用ELISA方法和熒光定量PCR方法檢測。

（二）肝臟病理檢查在B超引導下，用18G穿刺針行快速肝組織穿刺術，取肝組織長1～2cm；10％福爾馬林緩沖液固定，石蠟包埋、切片，行HE及網狀纖維染色，由本院病理科醫師閱片，病理學診斷參照2000年中華醫學會西安會議修訂《病毒性肝炎防治方案》的慢性肝炎病理分級、分期標準，炎癥分級（G0～G4），纖維化分期（S0～S4）。

三、統計學方法

采用SPSS16.0軟件進行統計學分析，有序分類變量采用CMH統計分析方法，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

一、HBeAgg和肝組織炎癥分級、纖維化分期的關系（見表1）

352例患者中，肝組織均有不同程度炎癥改變，HBeAg陽性組和陰性組患者均以 G2為主，HBeAg陰性組中有部分患者肝臟炎癥達G4，HBeAg陽性組和陰性組中達G2及以上患者分別為121例（84.03％），164例（78.85％）。兩組之間總的炎癥活動度比較差異無顯著統計學意義（P＞0.01）。HBeAgg陽性組的炎癥程度和HBeAgg陰性組差異無統計學意義（P＞0.05）。

352例患者中，肝組織伴或不伴肝纖維化，HBeAgg陽性組以S0為主，達72例（50％），S4為14例（9.72％），而HBeAgg陰性組以S4為主，達67例（32.21％），前者纖維化程度明顯低于后者，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。

表1 HBeAg陽性組與 HBeAgg陰性組肝組織炎癥分級、纖維化分期的比較

二、352例ALT＜2 ULN慢性 HBV感染者肝臟病理學改變在不同年齡階段分布（見表2）

炎癥分級隨著年齡增長，差異無統計學意義（P＞

0.05），而纖維化分期隨著年齡增長，逐漸加重（見圖

1），差異有統計學意義，（P＜0.05）。

表2 352例患者肝臟病理學改變在不同年齡階段的比較

患者女，22歲，HBeAg陽性，G2S0

圖1 不同年齡患者肝組織病理學改變（HE染色，×200）

討論

我國為HBV感染高流行區，國內外公認抗病毒

1 駱抗先.乙型肝炎基礎與臨床，第3版.北京：人民衛生出版社，2006，136.

2 中華醫學會肝病學分會，中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會.病毒性肝炎防治方案.中華傳染病雜志，2001，19：56-62.

（本文編輯：楊翎）

毛細支氣管炎患兒治療前后心肌酶和肝生化指標變化及臨床意義

祁俊英

【摘要】 目的 探討毛細支氣管炎患兒治療前后心肌酶和肝功能變化及臨床意義。方法 回顧性分析本院2013年12月～2014年12月收治的121例毛細支氣管炎患兒的臨床資料，實施常規綜合治療。觀察患兒治療前后的肌酸激酶、α羥丁酸脫氫酶、肌酸激酶同功酶、乳酸脫氫酶、AST、ALT水平變化情況，并進行分析。結果 所有患兒均順利接受治療，較之治療前，治療后患兒的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、α羥丁酸脫氫酶、AST、ALT均出現顯著下降，差異有治療是延緩慢性乙型肝炎進展的關鍵。指南多以ALT≥2ULN或G2以上和（或）S2以上作為抗病毒治療的證據。然而，越來越多研究表明，ALT正常或輕度異常慢性HBV感染者的肝組織檢查仍可有顯著的炎癥及纖維化改變。我們分析了352例ALT＜2ULN的慢性HBV感染者在不同HBeAgg狀態下，肝臟病理學改變有顯著差異，從而可針對性、及時、準確地決定抗病毒治療時機。研究結果顯示，HBeAgg陽性患者144例，肝臟炎癥改變在G1～G3級，纖維化程度在S0～S4期。其中達G2及以上、S4者分別為121例、14例。HBeAg陰性患者為208例，肝臟炎癥改變在G1～G2級、纖維化程度在S0～S4期，其中達G2及以上、S4者分別為164例、67例。兩組炎癥分級改變無明顯區別，差異無統計學意義，而HBeAgg陰性組患者的肝臟纖維化程度明顯高于HBeAgg陽性組患者。同時我們發現，在不同年齡階段，352例ALT＜2ULN慢性HBV感染者肝臟病理學改變程度，炎癥分級隨著年齡增長，病變無明顯區別，而纖維化分期隨著年齡增長，逐漸加重，甚至早期肝硬化明顯增加。由此可見，在臨床上，發現HBeAg陰性，且年齡較大患者，應當密切隨訪，及時行肝組織活檢明確病情，指導臨床治療，避免貽誤治療時機。統計學意義（P＜0.05）。治療結束后隨訪1個月，隨訪率97.52％（118/121）。經肝功能和心肌酶水平復查，118例患兒中，有2例出現輕度異常，經積極對癥處理后恢復至正常水平，未出現嚴重異常現象。結論 毛細支氣管炎患兒容易出現心肌和肝功能損害，積極進行心肌酶和肝功能指標檢測，可以更好地指導臨床治療。

資料和方法

一、臨床資料

入組的121例患兒中，男性患兒61例，女性患兒60例，年齡2個月～3歲，平均年齡（1.02±0.15）歲。入組患兒均經臨床診斷，符合《實用兒科學》［1］相關診斷標準，確診為毛細支氣管炎，并排除先天性心臟病，既往心律失常、心肌炎，肝腎疾病及肌肉疾病者。

二、方法

對入組患兒進行常規治療，包括抗病毒和抗感染等，連續治療1～2周。抽取患兒的清晨空腹靜脈血送檢，離心后保留血清，用生化自動分析儀對所有患兒進行心肌酶譜水平和肝功能檢測。參照《實用兒科學》［1］相關標準判斷患兒是否存在心肌和肝損害，對存在肝功能和心肌損害的患兒，聯合予以保肝治療和營養心肌治療以及口服維生素E治療，同時給予果糖二磷酸鈉和大劑量維生素C靜脈滴注。所有患兒均連續治療1～2w。治療結束后，抽取患兒的清晨空腹靜脈血送檢，離心后保留血清，用生化自動分析儀對所有患兒進行心肌酶譜水平和肝功能檢測。

三、觀察指標

（1）肌酸激酶；（2）α羥丁酸脫氫酶；（3）肌酸激酶同功酶；（4）乳酸脫氫酶；（5）AST；（6）ALT。治療結束后隨訪1個月，了解患兒的預后效果。

四、統計學方法

對研究所得數據利用SPSS18.0軟件進行處理，其中心肌酶譜水平和肝功能等均行χ2檢驗，t檢驗。檢測P值，如果經檢測P＜0.05，則提示差異有統計學意義。

結果

一、患兒治療前后心肌酶和肝功能各項指標水平分析

所有患兒均順利接受治療，未出現脫落病例。經比較發現，較治療前，治療后患兒的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、α羥丁酸脫氫酶、AST、ALT均出現顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05），結果見表1。

二、預后效果分析

治療結束后隨訪1個月，3例患兒因聯系方式變更失訪，隨訪率為97.52％，其余患兒均順利接受隨訪。經隨訪肝功能和心肌酶水平復查，118例患兒中，有2例出現輕度異常，經積極對癥處理后恢復至正常水平，未出現嚴重異常現象。

表1 患兒治療前后心肌酶和肝功能各項指標水平分析（-x±s，U/L）

討論

毛細支氣管炎是嬰兒特有的一種下呼吸道感染性疾病，1歲以下嬰兒多見，尤其是6個月以下的嬰兒，好發于冬春季節。該病主要由呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒感染引發。初期癥狀與普通感冒非常相似，以鼻塞流涕、輕咳起病，幾天后咳嗽加重，并出現氣急、咳痰、喘息。一般不發熱或者僅有低熱，部分患兒有腹瀉，但多不嚴重。毛細支氣管炎的主要病變部位在下呼吸道的毛細支氣管，臨床上屬于肺炎的范疇［2］。發病后，患兒的小氣管由于炎癥腫脹而變得更加狹小，加上分泌物增加、排泄不暢導致呼吸困難，出現氣急喘息的臨床癥狀，大部分患兒夜間不能安然入睡。在患病之后，患兒的有效呼吸面積顯著下降，機體出現不同程度的缺氧，心臟負荷與心肌耗氧量也顯著增加，心肌供氧量則出現相對下降的情況［3］。患兒的心肌細胞和肝細胞受到不同程度的直接侵害，導致炎癥反應的出現，出現心肌細胞壞死等［4］。加上嬰幼兒年齡較小，肝臟心肌再灌注耐受程度相對較低，患兒的肝功能和心肌酶各項指標便容易出現異常改變［5］。這極易對患兒的心血管系統以及肝功能等造成嚴重的損害，不利于小兒的生長發育［6］。以往對毛細支氣管炎患兒進行治療的過程中，大多采用抗病毒以及抗感染等常規綜合治療的方式，但忽略了患兒其他系統受到的損害，導致治療效果不佳，不利于提高預后效果［7］。有學者即通過研究報道［8］，對毛細支氣管炎患兒，應提高警惕，注意是否出現心肌損害，并及早檢測患兒的血清心肌酶譜水平，以及時發現異常，制定合理的治療方案。還有學者發現［9］，對毛細支氣管炎合并心肌損害的患兒，在常規綜合治療，包括抗感染、吸氧、解痙、平喘等的基礎上，聯合予以營養心肌治療可以獲得更好的臨床效果，顯著改善患兒的臨床癥狀和體征，并改善患兒的心肌酶水平等。本研究中，對入組患者，即實施常規綜合治療，并通過對患兒心肌酶和肝功能各項指標的檢測，對存在心肌和肝損害的患兒聯合予以保肝和營養心肌治療。研究結果顯示，經過常規綜合治療，較治療前，患兒的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、α羥丁酸脫氫酶、AST、ALT均出現顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。由此表明，對毛細支氣管炎患兒進行積極的治療可以顯著改善其心肌和肝功能。結果還顯示，治療結束后隨訪1個月，隨訪率97.52％（118/121），經肝功能和心肌酶水平復查，118例患兒中，有2例出現輕度異常，經積極對癥處理后恢復至正常水平，未出現嚴重異常現象。國內另有學者報道［10］，毛細支氣管炎患兒會出現肝功能和心肌酶指標顯著升高的情況，心肌和肝功能損害的發生率高。而通過對患兒進行早期肝功能和心肌酶水平檢測，可以及時給予心臟和肝臟營養藥物等治療，可以獲得滿意的預后效果，與本研究結果基本一致。張冀煒［11］也認為，對于毛細支氣管炎患兒實施心肌酶譜活性檢測，有助于及早發現患兒的心肌變化情況，從而為臨床治療方案的選擇以及預后效果的判斷提供一定的參考依據。這表明，毛細支氣管炎患兒容易出現心肌和肝功能損害，積極地進行心肌酶及肝功能指標檢測，可以更好地指導臨床治療。但本研究的結果及相關結論受到本研究觀察時間以及入組樣本容量等因素的影響，可能存在一定的片面性和不準確。另外，關于治療過程中可能出現的不良反應以及對最終結果預后效果產生的影響等問題，并沒有予以分析。因此，本研究還存在一些缺點和不足，需要今后進一步探討。

綜上所述，毛細支氣管炎患兒容易出現心肌和肝功能損害，為此，臨床要注意積極地對患兒進行心肌酶及肝功能指標檢測，以更好地指導臨床治療，提高預后效果。

參考文獻

1 胡亞美，江載芳，諸福棠.實用兒科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2002：1194-1204.

2 Kang KA，Kim S，Kim SJ，et al.Comparison of knowledge，confidence in skill performance（CSP）and satisfaction in problembased learning（PBL）and simulation with PBL educational modalities in caring for children with bronchiolitis.Nurse Educ Today，2015，35：315-321.

3 楊麗萍，姚望，柴玲彥，等.毛細支氣管炎患兒心肌酶檢測與心肌損傷的關系研究.河北醫科大學學報，2013，34：1444-1446.

4 劉彩云.毛細支氣管炎患兒心肌酶譜改變及靜脈丙種球蛋白的臨床應用.中國誤診學雜志，2010，10：7376.

5 楊令軍，李翠玲，任向芳.嬰幼兒毛細支氣管炎心肌酶譜及高敏肌鈣蛋白T變化的臨床分析.中國醫藥導報，2014，11：66-69.

6 趙開忠.毛細支氣管炎患兒血清心肌酶譜檢測的臨床價值研究.中國衛生產業，2014，11：16-17.

7 Yadav KK.3％ Hypertonic saline vs normal saline nebulization in children with acute bronchiolitis.Critical appraisal of an article “Hypertonic（3％）saline vs 0.9％ saline nebulization for acute viral bronchiolitis：A randomized controlled trial.Sharma BS，Gupta MK，Rafik SP，Indian Pediatr.2013 Aug；50（8）：743-747”.Clinical Epidemiology and Global Health，2014，2：141-142.

8 陳仕林，胡莉麗，陳毓茜，等.毛細支氣管炎患兒血清心肌酶譜檢測的臨床價值.中國基層醫藥，2011，18：167-168.

9 薛慧敏，宋德花，耿長燕，等.環磷腺苷葡胺、1，6-二磷酸果糖聯合治療小兒毛細支氣管炎合并心肌損害療效觀察.中華婦幼臨床醫學雜志（電子版），2011，7：39-41.

10 王炳征，葛玲霞，楊增芳.毛細支氣管炎合并心肌及肝功能損害的臨床觀察.內蒙古中醫藥，2013，32：28.

11 張冀煒，吳艷紅.毛細支氣管炎患兒血清心肌酶譜活性的變化及其臨床意義.寧夏醫科大學學報，2012，34：303-305.

（收稿日期：2015-03-31）

（本文編輯：賴榮陶）

2015-05-10）

610000四川省成都市龍泉驛區第一人民醫院兒科

【關鍵詞】 毛細支氣管炎；心肌損害；心肌酶；肝損傷

毛細支氣管炎是一種常見的小兒急性呼吸道感染疾病，毛細支氣管炎的病變主要發生在肺部的細小支氣管，也就是毛細支氣管。患兒臨床大多表現出流涕、干咳、低燒、陣發性喘憋等癥狀，突出癥狀是吸氣時出現“三凹征”即鎖骨上窩、胸骨上窩及上腹部凹陷，嚴重威脅到小兒健康和發育。本研究中探討毛細支氣管炎患兒治療前后心肌酶和肝功能變化及臨床意義。現將研究情況報道如下。

作者單位：336000 江西省宜春市人民醫院

孫秀光，Email：xinguangs@163.com