經陰道彩色多普勒超聲監測卵泡發育的臨床應用價值

王梅香　王嬌琴　雷蓉蓉

經陰道彩色多普勒超聲監測卵泡發育的臨床應用價值

王梅香王嬌琴雷蓉蓉

目的 探討經陰道彩超監測卵泡發育在不孕癥婦女診治中的臨床意義。方法 采用經陰道彩超對112例不孕癥婦女進行卵泡發育監測，同時觀察發育卵泡周邊血流和子宮內膜厚度的變化，指導臨床用藥并隨訪受孕情況。結果 112例不孕癥婦女經監測卵泡、有效指導性生活時間和用藥后，隨訪受孕62例，受孕率55%。受孕組婦女卵泡發育正常及排卵；子宮內膜呈周期性增殖變化；優勢卵泡周邊血流豐富，三者之間有協同性。結論 經陰道彩超對具有周期性月經史的不孕婦女可動態監測卵泡的發育，掌握卵泡成熟情況，預測排卵日期，診斷各種排卵功能障礙，指導臨床用藥，監測治療效果，在提高受孕率方面有重要的臨床價值。

不孕癥 經陰道彩超 卵泡發育

在女性不孕癥中，排卵障礙是導致不孕的重要原因，如何能準確監測到卵泡的發育、有無排卵及其時間，以及治療中療效的評價是臨床上亟待解決的問題。采用經陰道彩色多普勒超聲（經陰道彩超）對動態監測卵泡發育，判斷卵泡的成熟度和是否排卵，指導不孕癥夫婦性生活日期；診斷各種排卵功能障礙，指導臨床合理用藥和觀察療效，增加受孕幾率，在提高不孕癥患者的受孕率方面有重要的臨床意義，目前經陰道彩超已成為排卵障礙不孕癥患者監測卵泡發育及排卵的首要手段［1］。作者采用經陰道彩超對112例不孕癥婦女的351個月經周期進行了連續監測和跟蹤隨訪，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2010年4月至2013年10月就診于本站接受卵泡發育監測的不孕癥患者共112例，全部對象經各種檢查均無生殖系統器質性病變，有性生活史2年后未孕或繼發不孕的患者，均已排除男性不育的因素，且皆有自然周期性月經。不孕婦女年齡23～41歲，平均30.3歲，不孕時間2～18年。原發不孕77例、繼發不孕35例。月經周期26～35d，每例監測2～5個月經周期，共監測351個月經周期。

1.2儀器與方法 儀器為GE-LOGIQ9超聲診斷儀，陰道探頭型號為E8C，探頭頻率5～8MHz。患者排空膀胱，取膀胱截石位，探頭表面涂耦合劑，外套安全套后輕置于陰道后穹窿，多個切面掃查，常規掃查子宮及雙側附件區，排除子宮卵巢疾病。監測卵泡的數量、形態及大小并記錄，卵泡大小的測量采用顯示卵泡2個最大切面后測量長徑、厚徑、橫徑的方法，取其平均值作為卵泡大小的評判標準［2］。監測時間：月經周期28～30d，于周期第9天監測第1次，周期較短的提前至月經第8天開始，卵泡＜10mm，監測1次/3d；10～14mm，監測1次/2d；＞15mm，監測1次/d，至卵泡成熟時，必要時監測2次/d，連續追蹤至該周期的成熟卵泡排出。同時應用彩色多普勒血流顯像（CDFI）監測排卵期優勢卵泡周邊血流，并測量血流速度及阻力指數（RI）。監測子宮內膜形態及厚度，觀察子宮內膜增殖與卵泡發育是否同步。

1.3成熟卵泡判斷標準 成熟卵泡的特征：排卵期卵泡最大直徑為18～24mm，卵泡外形飽滿，呈圓形或橢圓形的無回聲結構，壁薄張力大，內液透聲佳，通常移向卵巢一側邊緣，卵泡周邊血供豐富，血流頻譜呈高速低阻，RI逐漸降低，提示卵泡成熟［3］。排卵指征：（1）卵泡消失或縮小，內壁塌陷。（2）在縮小的卵泡腔內有細弱的光點回聲。（3）黃體形成，周邊可見環狀的血流分布。（4）子宮直腸窩內有少量無回聲區［4］。

1.4指導性生活時間和治療 對于有卵泡發育正常及排卵的患者，指導患者選擇性生活最佳時機，卵泡＞18～20mm的指導不孕癥夫婦行性生活，1次/2d至排卵后第2天。對卵泡發育不佳的患者，在臨床醫生指導下，月經第5天口服克羅米酚50～100mg，1次/ d，連續服5d，促進卵泡發育成熟，于月經第9天開始監測卵泡，記錄卵泡大小、數目、周邊血流情況。如患者第1、2個月經周期內卵泡發育至一定程度便停止發育或消失，未出現排卵現象，在下一周期監測優勢卵泡發育至18～20mm，加用促排卵藥物HCG5000～10000IU肌肉注射，促進排卵，用藥后繼續超聲監測。

2　結果

2.1不孕癥患者卵泡發育及治療后受孕情況 見表1。

表1　112例不孕癥患者經監測卵泡發育及治療后受孕情況表（n）

2.2卵泡發育及排卵正常型 本組共206個月經周期，監測時有卵泡逐漸發育成熟及排卵的特征，優勢卵泡出現在月經周期的9～11d，增長2～3mm/d，排卵前卵泡直徑（22.1±3.6）mm，飽滿張力大，壁薄，呈圓形或橢圓形的無回聲結構，內液透聲佳，并移向卵巢一側邊緣，卵泡周邊血供豐富，RI逐漸下降，至排卵前RI為（0.53±0.08）（見圖1、2）。追蹤觀察月經周期第14～17天后卵泡消失或縮小，內壁塌陷，在縮小的卵泡腔內有細弱的光點回聲，黃體形成，周邊可見環狀的血流分布，RI為（0.47±0.05），子宮直腸窩內有少量無回聲區，子宮內膜厚度為7～12mm，形態多呈“三線征”。

2.3卵泡發育及排卵異常型 本組共145個月經周期。分別為（1）無卵泡發育型：本組7個月經周期，表現為超聲監測整個月經周期，雙側卵巢內無卵泡發育，僅見直徑（7.1±2.7）mm的小卵泡，動態觀察無明顯增長現象。（2）小卵泡周期型：本組71個月經周期，表現卵泡增長速度緩慢，張力欠佳，排卵前卵泡直徑（13.3±2.0）mm。（3）無排卵型：本組16個月經周期，在整個卵泡周期，卵泡增長較慢，張力不大，始終不能達到成熟大小，最大直徑（13.9±1.8）mm，排卵期不排卵，以后逐漸縮小并閉鎖消失或出現黃素化。（4）卵泡不破裂黃素化型：本組23個月經周期，表現為卵泡成熟后到排卵期不破裂或逐漸增大，直徑（27.3±2.6）mm，卵泡壁反而逐漸增厚，內部出現散在稀疏點狀或網狀回聲，出現黃素化改變。（5）卵泡生長過度形成囊腫型：本組11個月經周期，表現為卵泡持續性生長，直徑（28.6±3.3）mm，監測于下次月經來潮時囊腫仍存在。（6）多囊卵巢綜合征：本組17個月經周期，雙側卵巢均勻性增大，包膜回聲增強，其內可見多個卵泡回聲，每切面數目＞10個，卵泡直徑（8.3±1.6）mm，其中1例經藥物誘發排卵，發生卵巢過度刺激綜合征［5］。

圖1　排卵前優勢卵泡

圖2　排卵前卵泡周圍血流頻譜圖

2.4受孕組與不孕組的比較 （1）受孕組可見卵泡發育正常及排卵現象，優勢卵泡周邊血流豐富，RI值逐漸降低，至黃體生成期達到最低。子宮內膜呈周期性增殖變化，形態多呈“三線征”，厚度7～12mm，其三者之間有協同性。（2）不孕組卵泡發育異?；蛭匆娕怕熏F象，異常卵泡周期卵泡周邊的血流信號不易顯示，子宮內膜缺乏周期性增殖變化，三者之間缺乏協同性。

3　討論

3.1不孕因素 不孕癥婦女不孕因素較多，包括排卵障礙、輸卵管因素、子宮及宮頸因素、陰道因素以及情緒環境因素等，其中排卵障礙約占不孕癥的15%～25%。本組55例患者，因卵泡發育、排卵異常不能受孕；57例患者雖卵泡發育、排卵正常，亦數年不孕，這可能與未掌握有效性生活時間、環境變化、情緒緊張有一定關系。

3.2監測卵泡發育的意義 應用經陰道彩超可動態監測卵泡發育情況，觀察卵泡周邊血流，綜合預測卵泡功能狀態，確定排卵日期，使不孕婦女選擇合適的受孕時間，提高受孕概率。本資料中有57例不孕患者雖然有正常的排卵周期，但可能因未掌握最佳受孕時機，而導致婚后不孕，通過作者的正確指導而成功受孕34例，受孕率60%。了解卵泡發育的異常情況，幫助臨床分析不孕原因；指導臨床醫師對促卵泡發育排卵藥物合理應用，并判斷臨床療效，對不孕癥的診治有重要的臨床價值，本組55例異常卵泡周期患者經用藥后監測卵泡發育及卵泡成熟情況，確定排卵日期，指導性生活日期，受孕者28例，受孕率51%。

3.3監測子宮內膜變化 在正常月經周期中，子宮內膜也發生周期性變化，卵泡早期的內膜較薄，厚度約3～6mm，增生中晚期內膜厚度一般可達10～14mm，子宮內膜增厚，能為受孕創造良好的內環境，有文獻報道認為妊娠所需內膜厚度應≥7mm，內膜適宜著床的厚度最佳范圍是9～11mm［6］。本組正常卵泡周期內膜厚度7～12mm，利于孕卵著床；小卵泡型、無排卵型及小卵泡排卵型子宮內膜增厚不明顯，厚度＜7mm，不利于孕卵著床，臨床醫生應調整用藥，運用促排卵藥的同時加天然雌激素，以增加子宮內膜厚度，為受精卵著床作準備，提供受孕條件。

3.4經陰道彩超進行卵泡檢測的優越性 經陰道彩超檢查具有直觀、簡便、無創、可連續觀察和無需特別準備等優點，不受肥胖、腸道氣體干擾，圖像分辨力高，能更好地顯示子宮卵巢細微結構，可動態觀察卵泡的生長發育，掌握卵泡成熟及排卵情況，有效指導性生活時間；診斷異常卵泡的周期，幫助臨床分析不孕癥原因，指導臨床合理用藥，以提高排卵率及受孕率，還可對藥物治療效果進行監測，避免盲目用藥，避免給患者帶來不必要的經濟負擔和精神壓力。經陰道彩超檢查已逐漸成為產科不孕癥檢測卵泡發育的首要手段和最佳方法。

1 馮永福,郭文昭,李彬,等.150例經腹及經陰道超聲監測卵泡發育的評估.實用醫技雜志,2007,14（12）：1541～1543.

2 孔秋英,謝紅宇,主編.婦產科影像診斷與介入治療學.北京：人民衛生出版社,2001.268～269.

3 汪龍霞.婦科與產科超聲診斷學.北京：科學技術文獻出版社,2003.49～54.

4 樂杰,主編.婦產科學.第三版.北京：人民衛生出版社,2000.372.

5 周永昌,郭萬學,主編.超聲醫學.第五版.北京：科學技術文獻出版社,2000.866.

6 門殿霞,劉望彭.經陰道超聲評價不孕癥患者子宮內膜容受性的研究進展.臨床超聲醫學雜志,2006,8（9）：548.

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