子宮頸LEEP術后宮頸管粘連及相關因素的分析

方巧蘭　吳麗麗

子宮頸LEEP術后宮頸管粘連及相關因素的分析

方巧蘭吳麗麗

目的 探討行子宮頸線圈電切術（LEEP）后患者發生宮頸管粘連的影響因素。方法 回顧性分析2009年1月至2013年12月行LEEP術的高級別子宮頸鱗狀上皮內瘤變（CIN）437例患者的臨床資料。結果 術后出現宮頸管粘連19例，發生率約4.35%。單因素分析發現患者年齡>45歲及宮頸創面感染是宮頸管粘連的高危因素。多因素logistic回歸分析發現，年齡>45歲是與宮頸管粘連高度相關因素，其危險度為3.420。結論 圍絕經期及絕經后患者宮頸管粘連發生率高，需重視；掌握手術深度，盡量避免二次手術，減少術后感染可減少LEEP術后宮頸管粘連的發生概率。

高級別子宮頸鱗狀上皮內瘤變 LEEP術 宮頸管粘連

近年來國內外運用子宮頸線圈電切術（LEEP）診治子宮頸鱗狀上皮內瘤變（CIN），既可為宮頸微小浸潤癌的進一步診治提供依據，亦可防止子宮頸癌的發生。LEEP術操作簡單、損傷小、恢復快，但仍存在術后大出血、感染、宮頸管粘連等并發癥。本文回顧性分析5年來本院收治的高級別CIN患者LEEP術后發生宮頸管粘連的臨床病理資料，分析可能與其相關的高危因素。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2009年1月至2013年12月本院收治的高級別CIN患者共437例，年齡21～67歲，平均43.61歲。平均孕次4.19次，平均產次1.84次。437例患者中CIN2 84例，CIN2～3 181例，CIN3 167例，宮頸原位癌5例。其中共19例發生宮頸管粘連，發生率為4.35%。

1.2手術方法 選擇在月經干凈后3～7d行LEEP術，患者取膀胱截石位，充分暴露子宮頸后，先行碘染試驗確定及描記子宮頸、陰道壁和陰道穹窿部不典型增生區。根據病灶范圍，選擇合適大小的線圈電極。切除范圍均從碘染不著色區外緣4～5mm，電刀垂直方向做一線的環形切口，深3mm，然后以宮頸為軸線向內呈30°逐漸向宮頸深部錐形切入，邊切、邊止血，逐漸向內收，如此將宮頸組織呈錐狀切下，錐高為1.5～2cm，宮頸創面用電凝止血。切除組織經家屬過目后以10%甲醛固定、待測。

1.3術后宮頸管粘連的診斷 術后3個月內出現經血排出困難，是否伴有嚴重痛經，或周期性下腹痛，和/或錐切術后3個月婦科檢查時發現宮頸外表有粘連、宮頸口變形，宮頸管探查探針無法探入或探入困難者為術后宮頸管粘連病例。

1.4宮頸創面出血、感染的診斷 術后第1天至術后第1次月經轉歸前宮頸創面出血總量＞200ml為宮頸創面出血者。術后第1天至術后月經第1次轉歸前下腹墜脹痛，伴或不伴體溫＞37.5℃，且宮頸、陰道分泌物有異味，行宮頸分泌物培養提示細菌培養陽性。

1.5影響因素 術前完善臨床資料，記錄孕次、產次、年齡等。記錄住院期間宮頸創面出血和感染情況。隨訪記錄出院后宮頸創面出血、感染以及術后3個月內宮頸管有無粘連。對兩組進行以下因素的比較：年齡、孕次、產次、病理級別、宮頸初次/二次手術、宮頸創面是否出血、宮頸創面是否感染。

1.6統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件。宮頸管粘連率的比較采用χ2檢驗，多因素分析采用二項分類logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05（雙側）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1高級別CIN患者行LEEP術宮頸管粘連的單因素分析 見表1。

表1　高級別CIN患者行LEEP術后宮頸管粘連的單因素分析

2.2高級別CIN患者行LEEP術宮頸管粘連的多因素分析 見表2。

表2　高級別CIN行LEEP術后宮頸管粘連的多因素分析

3　討論

宮頸LEEP術術后宮頸管狹窄粘連對術后宮頸隨訪帶來困難，增加隨訪時宮頸細胞學及陰道鏡檢查取材的難度，降低了對CIN復發及殘留的敏感性。因此，如何降低術后宮頸狹窄粘連是關注的重點。

國內外文獻報道宮頸管粘連發生率為1%～10.2%［1～3］。但對于引起宮頸管粘連發生率差異較大的原因并無統一的評價標準［4，5］。Boulanger等［6］統計1993年至1999年間收治的738例患者，其中已絕經78例，研究表明絕經后組發生宮頸管粘連率約7.3%，明顯高于絕經前。Baldauf［7］發現年齡＞50歲者發生宮頸管粘連的危險度為3.07。張志毅［8］指出年齡＞45歲為接受LEEP患者發生頸管粘連的高危因素。本資料分析發現年齡＞45歲組術后發生宮頸管粘連率較年齡＜45歲組明顯升高（P=0.006），多因素分析其危險度為3.420，分析其原因可能與絕經后或圍絕經期患者體內生殖激素水平下降，由此導致的修復能力下降，宮頸轉化區上移及宮頸萎縮相關。提示對于圍絕經期及絕經后患者術后隨訪需加強婦科檢查以及時發現宮頸管粘連等遠期并發癥。

Baldauf等［7］分析發現宮頸錐切深≥20mm者危險度約5.38，認為是宮頸管狹窄粘連的主要因素。Suh-Burgmann［4］考慮二次錐切手術亦是頸管粘連高發的相關因素。本資料對象為接受LEEP的高級別CIN患者，切下組織標本錐高均為1.5～2.0mm，但發現二次錐切術者頸管粘連發生率約14.3%，明顯高于初次錐切手術者（4.0%），考慮二次錐切手術剩余頸管長度明顯縮短，但兩組之間差異尚無統計學意義，分析其原因可能與二次錐切術者較少相關。

Suh-Burgmann［4］亦曾報道認為術后感染、術后出血時間延長是造成宮頸管粘連的原因。本資料發現術后感染組發生宮頸管粘連幾率較未感染組明顯增高，差異有統計學意義（P=0.042）。此外，本資料亦發現隨著孕次的增多，宮頸LEEP術后宮頸管粘連的發生率升高，但孕次＞3次者較≤3次者無顯著性差異，產次增加對宮頸管粘連發生率無顯著影響。考慮既往過多的流產史使得宮頸管內膜損傷暴露，而LEEP術中頸管搔刮增加宮頸管損傷的風險，從而導致宮頸管粘連發生率升高，今后可擴大樣本量進一步分層研究。

綜上所述，作者認為規范的手術步驟，掌握LEEP手術深度，盡量避免二次手術，減少術后感染發生概率，是預防及降低宮頸管狹窄粘連的有效措施。此外，針對圍絕經期及絕經后患者需加強隨訪。

1 錢菊芬, 陶愛群. 宮頸環形電切術與冷刀錐切術治療宮頸上皮內瘤變療效比較. 中國計劃生育學雜志, 2013, 21（4）：263～265.

2 趙峻, 吳鳴, 譚先杰, 等. 改良普通電刀宮頸錐型切除術210例臨床分析. 實用婦產科雜志, 2009, 25（6）： 360～363.

3 Bozanovi? T, Ljubic A, Momcilov P, et al. Cold-knife conization versus the loop electrosurgical excision procedure for treatment of cervical dysplasia.Eur J Gynaecol Oncol, 2008,29（1）：83～85.

4 Suh-Burgmann EJ, Whall-Strojwas D, Chang Y,et al. Risk factors for cervical stenosis after loop electrocautery excision procedure.Obstet Gynecol, 2000,96（5 Pt 1）：657～660.

5 黃鳳雁,于愛軍.宮頸錐形切除術后宮頸管粘連的影響因素分析. 腫瘤學雜志, 2011, 17（7）：537～538.

6 Boulanger JC, Gondry J, Verhoest P, et al. Treatment of CIN after menopause . Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2001, 95（2）： 175～180.

7 Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, et al. Risk of cervical stenosis after large loop excision or laser conization.Obstet Gynecol, 1996, 88（6）： 933～938.

8 張志毅.婦科腫瘤手術學.上海：科學技術出版社,2009.91.

322000 浙江省義烏市婦幼保健院