嚴重骨盆骨折急救早期限制性液體復蘇的應用

楊錦平　牛志輝　陳權海

嚴重骨盆骨折急救早期限制性液體復蘇的應用

楊錦平牛志輝陳權海

目的 探討嚴重骨盆骨折后早期液體復蘇方法。方法 Tile C型嚴重骨盆骨折患者29例，隨機分為A、B兩組，A組15例進行常規液體復蘇，B組14例限制性液體復蘇，比較兩組24h內總的輸血量、凝血指標的變化，MODS發生率、病死率。結果 B組24h時內輸血量、凝血指標的變化、MODS發生率、病死率明顯低于A組（P＜0.05）。結論 早期采取限制性液體復蘇較常規液體復蘇，可以有效提高嚴重骨盆骨折搶救成功率，降低病死率。

嚴重骨盆骨折 急救 限制性液體復蘇

嚴重骨盆骨折屬于高能量暴力型損傷，病死率較高。本文總結分析了2010年1月至2014年3月本院采取不同液體復蘇方式救治的嚴重骨盆骨折后創傷性休克患者29例的資料，現報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 符合入選條件（骨盆骨折類型為Tile C形骨折，入院首次收縮壓≤90mmHg），本組共29例，男24例，女5例；年齡25～78歲，平均45.6歲。受傷原因：車禍撞擊及碾壓21例，高處墜落5例，墻壁倒塌擠壓2例，兩船相撞1例。就診時間0.5～3h。

1.2急救及液體復蘇方法 進入急診室后立即進行搶救，建立靜脈雙通道，嚴重者給予深靜脈輸液，同時進行X線及CT檢查，明確骨折為Tile C型后分組：（1）常規液體復蘇組（A組）：立即給予用平衡液加快補液，同時輸血，盡可能將收縮壓保持在＞90mmHg。（2）限制性液體復蘇組（B組）：用平衡液及全血維持收縮壓在70～80mmHg，積極進行術前準備，在到達急診室1h內盡快實施控制性手術。然后再考慮其他治療（包括保持呼吸道通暢，傷口包扎，骨折外固定等）。

1.3統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，數據之間比較用t檢驗，計數資料樣本率的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組傷后24h輸血量、凝血功能、多器官功能不全綜合征（MODS）發生率、病死率，B組效果明顯優于A組，見表1。

表1　兩組復蘇效果比較（x±s）

3　討論

嚴重骨盆骨折其出血來源問題存在爭議，Huittinen VM等［1］認為骨盆骨折后動脈性出血僅占10%～20%，80～90%的出血均來自于腹膜后靜脈。而呂琦等［2］總結21例骨盆骨折并出血性休克，共19例行動脈造影，發現髂內、外動脈損傷12例，動脈性出血占63.2%，其余為彌漫性骨折面滲血，故嚴重骨盆骨折后常存在不同程度的失血性休克，如何正確的進行早期液體復蘇對患者預后起著至關重要的作用。

對嚴重骨盆骨折早期創傷性休克的液體復蘇，常規液體復蘇認為，應采取盡快、盡早的大量補液、輸血等恢復有效血容量，提升收縮壓在＞90mmHg，維持重要臟器的血液灌流，防止休克進一步發展。然而，臨床中部分患者采取常規液體復蘇很快死亡。本資料中A組患者死亡6例，均存在早期大量輸液輸血后血壓短時間內回升至＞90mmHg，但很快血壓急劇下降，昏迷，DIC形成，死亡。限制性液體復蘇在一定的復蘇時間范圍內可避免早期大量液體復蘇的有害作用，能有效地改善休克期組織臟器的灌注和氧供，又不致血液過度稀釋，減少創傷性凝血病發生，在允許的低血壓范圍內有效地預防血栓脫落和再出血，減少細胞凋亡，維護機體本身的代償機制和內環境的穩定，可提高生存率。本資料結果也說明限制性液體復蘇對失血性休克患者凝血影響明顯減小，提示對嚴重骨盆骨折早期，在維持一定收縮壓的情況下（本組收縮壓維持在70～80mmHg），限制性液體復蘇有良好的療效。

嚴重骨盆骨折合并未控制性活動性出血者，早期行限制性液體復蘇對患者有益，但重型骨盆骨折的治療常合并多臟器損傷，需要多學科、多部門密切配合，要切實降低病死率，僅單一的實行限制性液體復蘇、骨盆支架外固定、腹膜外填塞技術等獨立的處理方式尚嫌不夠，必須建立一支以外科為主的骨盆骨折救治團隊，對其進行及時有效的干預，才是最好的辦法。

1 Huittinen VM,Slatis P. Postmortem angiography and dissection of the hypogastric artery in pelvic fractures.Surg,1973,73：454～462.

2 呂琦,張志宏,余紅平.27例嚴重骨盆骨折及其合并癥的急診救治體會.實用骨科雜志,2004,10（5）：395～397.

521000 廣東潮州 解放軍188醫院（楊錦平 陳權海）

521000 廣東潮州 解放軍75240部隊衛生隊（牛志輝）