后內側入路治療脛骨平臺后側骨折臨床療效觀察

徐　瑋　孔榮　禹德萬　李守民　夏睿　黃威

后內側入路治療脛骨平臺后側骨折臨床療效觀察

徐瑋孔榮禹德萬李守民夏睿黃威

目的 探討后內側切口在脛骨平臺后側骨折中應用的臨床療效。方法 2012年4月至2014年4月10例脛骨平臺后側骨折患者，采用后內側切口入路進行手術。結果 術后隨訪3~14個月，所有患者均獲愈合，平均愈合時間14.5周，術后6個月關節活動度平均為3°~118°，HSS評分平均為87.2分。結論 后內側入路治療脛骨后側平臺骨折安全性高，損傷小，暴露充分，內固定置入方便，是治療脛骨平臺后側骨折的有效措施。

脛骨平臺骨折 后內側入路 內固定 支撐鋼板

脛骨平臺骨折是膝關節創傷中的常見骨折之一，為關節內骨折，臨床治療復雜，尤其是合并脛骨平臺后髁骨折患者治療更為困難。本院自2012年4月至2014年4月收治10例脛骨平臺后側骨折患者，采用后內側切口入路手術治療，獲得良好效果。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 10例患者中男6例，女4例；年齡22～66歲，平均45.6歲。所有患者均為閉合性骨折，受傷至手術時間平均為9.1d。致傷原因：車禍傷6例、墜落傷2例、摔傷2例。骨折類型：后內側骨折4例、后內側后外側均累及2例、后內側后外側及前外側同時累及4例。

1.2手術方法 患者采用俯臥位或漂浮體位，在腘窩區作10～15cm倒L形切口，切口橫行部分位于膝后皮膚皺褶，然后沿腓腸肌內側頭彎向遠端，掀起全厚筋膜皮瓣后，保護大隱靜脈及隱神經，鈍性分離后顯露腓腸肌內側頭，并部分剝離腘肌及比目魚肌，使用Hoffmann拉鉤將其掀向外側，即可暴露后內側及后外側平臺，復位后使用內側鎖定鋼板固定后內側骨塊，植骨并復位關節面后橈骨遠端斜T形鋼板預彎后固定后外側平臺，植骨均采用同種異體骨。如合并前外側平臺骨折，則需聯合使用前外側標準切口，植骨并復位后予前外側鎖定鋼板固定。術中常規使用C臂X線機熒屏檢測，觀察關節面復位情況及內固定位置。有1例患者合并前交叉韌帶止點撕脫骨折，于前內側入路復位后予空心釘固定，其他合并韌帶損傷需手術修復患者均Ⅱ期行關節鏡手術處理。

1.3術后處理 術后即進行肌肉舒縮鍛煉，患肢抬高，術后抗生素使用48h，并予脫水消腫處理，可根據固定情況給予石膏或支具制動，術后2～3周開始膝關節主動屈伸鍛煉，8周后逐漸負重行走。

1.4療效評價 所有患者均于術后及術后1個月、3個月、6個月及1年復查攝X線片，觀察骨折復位固定及愈合情況，并記錄膝關節活動度。術后6個月采用美國特種外科醫院膝關節功能評分表（HSS）［1］對膝關節功能進行評分：疼痛30分，功能22分，活動范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，關節穩定性10分。扣分項目涉及是否需要助步器、內外翻畸形及伸直不全等。總分100分，≥85分為優，70～84分為良，60～69分為可，≤59分為差。

2　結果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間3～14個月。術后1例患者出現后內側皮瓣壞死，經清創換藥處理待創面穩定后行植皮術，創面痊愈。術后X線片示7例患者解剖復位，2例患者關節面塌陷＜3mm，1例患者關節面寬度增加＜2mm，所有患者均獲愈合，平均愈合時間14.5周（11～16周），術后6個月關節活動度平均為3°～118°，HSS評分平均為87.2分（78～97分）。見圖1～5。

圖1　腸骨平臺后側骨折 術前X線片

圖2　術前三維CT

圖3　術后X線片

圖4　術后切口情況

圖5　術后半年功能情況

3　討論

近年來隨著交通業和建筑業的發展，高能量損傷患者不斷增多，脛骨平臺骨折特別是復雜骨折發生率也隨之增加。而在復雜脛骨平臺骨折中，相當多患者合并后側平臺骨折，在Schatzker IV型及V型脛骨平臺骨折中，45.2%合并有不同程度的后側平臺開裂［2］這些骨塊復位不佳或固定不穩均容易導致內側股骨髁向后下方半脫位，嚴重影響膝關節功能［3］。

X線檢查是評估骨折的首選影像學檢查，標準的膝關節正側位片可提供骨折的基本形態信息。但是X線檢查對于后側平臺骨折情況及關節面塌陷范圍程度顯示有限，目前臨床多強調CT檢查的重要性［4］，CT檢查能提供骨折的橫斷面解剖信息，并通過重建顯示矢狀面及冠狀面的情況，明確骨折線的走行和后側平臺關節面塌陷的范圍和程度，應作為脛骨平臺骨折的術前常規檢查。

脛骨平臺骨折的分型常用Schatzker分型和AO分型，Schatzker分型綜合考慮形態學特征、病理生理因素及治療方法，易于記憶；而AO分型對骨折的形態描述更為詳細，是一種較為標準的分型，便于同行之間進行交流，但是難于記憶。但是上述分型方法都是在膝關節X線片的基礎上建立起來的，而對冠狀面上的脛骨平臺后側骨折無準確具體描述。隨著CT的應用，國內外學者們對于后側平臺骨折有了更進一步的認識。羅從風等［5］提出了基于CT的“三柱分型”理論，有助于指導手術入路及內固定方法。

經典的脛骨平臺手術入路包括前外側及內側入路，但均不能良好顯示后側脛骨平臺骨折情況。Bhattacharyya等［6］采用后方“S”形入路處理脛骨平臺后側裂開骨折，骨折全部愈合。但該入路手術顯露操作繁瑣，易損傷血管神經，臨床上目前較少采用。Carlson等［7］采用后外側和后內側聯合切口治療脛骨平臺后側雙髁骨折，結果顯示治療效果優良。但增加了手術創傷及皮瓣壞死感染等并發癥發生率。至于Lobenhoffer［8］采用的經腓骨頸截骨的后外側入路則增加了截骨的創傷和損傷腓總神經的風險。

作者認為后內側入路具有以下優點：（1）術中向外側牽開腓腸肌內側頭，可顯露大部分后側平臺，操作空間大。（2）后內側倒L切口較S形切口不跨越腘窩橫紋，術后瘢痕攣縮、功能障礙的風險降低，對膝關節遠期功能影響小。（3）術中肌肉軟組織墊的保護，血管神經等重要組織損傷的可能性小，安全性高。（4）后內側無膝關節內側副韌帶及鵝足等結構阻擋，無重要血管神經阻擋，便于置入內固定材料。但該切口仍然有其局限性，主要是對關節面尤其是后側平臺關節面的觀察不夠充分，常需要借助遠端骨折線的復位確定關節面復位情況；而且后側尤其是后外側尚無專用的解剖型鋼板。

由于膝關節后方有重要的血管及神經，術中采用稍屈膝位顯露能降低血管、神經張力，避免牽拉損傷，術中一般不需要切斷腓腸肌內側頭，孫輝等［9］也從解剖學研究加以證實。由于后側平臺骨折多為屈膝位損傷機制，故復位時采用伸膝位復位骨折，利用后關節囊的張力和膝關節的扣鎖機制，使關節面復位。對于關節面塌陷患者，常規采用同種異體骨植骨復位關節面，植骨可以使關節面得到支撐、增加骨折穩定性和促進骨折愈合。使用同種異體骨可減少取自體骨帶來的損傷，縮短手術時間。植骨時要適當超限，因為負重后關節面高度常丟失一部分。脛前軟組織較少，自后向前固定的螺釘如果較長，可能會在膝關節屈曲時刺激皮膚，要選擇合適長度的螺釘。對于術中需使用聯合切口患者，術中后內側鋼板所用螺釘不宜過長，以免影響外側骨折復位。脛骨平臺后側雙髁骨折常合并軟組織損傷，術前應仔細檢查，必要時MRI檢查，術中充分暴露并探查，Ⅰ期或Ⅱ期關節鏡修復合并傷。

對于脛骨后側平臺骨折的內固定選擇，有學者［10］建議單獨用外側鎖定鋼板來固定后內側骨折塊，但已有生物力學實驗證實后內側T形支撐接骨板固定強度及穩定性最好。作者在前外側和后內側脛骨平臺多選擇鎖定鋼板，因為脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，且脛骨近端為松質骨，鎖定鋼板的螺釘與鋼板可以鎖定固定，使骨、釘、鋼板有機結合為一體，對于骨質疏松者或粉碎骨折者，增加了鋼板與骨的把持力，尤其適用于關節內粉碎性骨折；鎖定鋼板的內固定支架功能，減少了對鋼板下骨和骨膜血運的破壞，而且不需預彎塑形。但是鎖定鋼板的使用也有其適應證和技巧，如骨干應該使用較少的螺釘，而靠近關節面處應使用較多螺釘，避免出現骨折不愈合。對于后側支撐鋼板，多選擇橈骨遠端斜T形鋼板，因其厚度較薄，便于預彎塑形，置入后對周圍組織刺激少。

綜上所述，后內側切口治療脛骨后側平臺骨折安全性高，損傷小，暴露充分，內固定置入方便，可供臨床參考。但本資料中病例數較少，隨訪時間短，尚需進一步的大樣本臨床研究。

1 Insall JN,Ranawat CS,Aglietti P,et a1.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses.J Bone Joint Surg Am, 1976, 58（6）：754～765.

2 Barei DP,O'Mara TJ,Taitsman LA,et a1.Frequency and fracture morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateau fracture patterns.J Orthop Trauma,2008,22（3）：176～182.

3 Jiang R,Luo CF,Zeng BF.Biomechanical evaluation of different fixation methods for fracture dislocation involving the proximal tibia.Clin Biom ech（Bristol,Avon）,2008,23（8）：1059～1064.

4 李敏中,鄭啟新,向崢,等. 螺旋CT三維重建影像在脛骨平臺骨折診療中的價值.中華創傷骨科雜志,2005,7：957～995.

5 羅從風.胡承方,高洪,等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型.中華創傷骨科雜志,2009,11（3）：20l～205.

6 Bhattacharyya T,McCarty LP 3rd,Harris MB,et a1.The posterior shearing tibial plateau fracture：treatment and results via a posterior approach.J Orthop Tramna,2005,19（5）：305～310 .

7 Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures.J Orthop Trauma,2005,19（2）：73～78.

8 Lobenhoffer P, Gerich T, Bertram T, et al.Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head fractures.Unfall chirurg,1997,100（12）：957～967.

9 孫輝,羅從風,曾炳芳.脛骨平臺后側骨折新型手術徑路解剖學研究.中華創傷骨科雜志,2008,10（8）：765～769.

10 G?sling T, Schandelmaier P, Marti A,et al. Less invasive stabilization of complex tibial plateau fractures： a biomechanical evaluation of a unilateral locked screw plate and double plating. J Orthop Trauma. 2004,18（8）：546～551.

230001 安徽醫科大學附屬省立醫院骨一科