宮頸電環(huán)錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ的臨床療效

陸麗君　馬建婷

宮頸電環(huán)錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ的臨床療效

陸麗君馬建婷★

目的 探討宮頸電環(huán)錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅲ的臨床療效。方法 回顧分析2008年1月至2010年12月的221例CIN Ⅲ患者的臨床資料，按錐切方法分冷刀錐切（CKC）組和宮頸電環(huán)錐切（LEEP）組，按子宮切除與否分為子宮全切組和錐切組，比較CKC組和LEEP組錐切標本切緣陽性率、人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染率、遠期復(fù)發(fā)率，兩組的遠期復(fù)發(fā)率。結(jié)果 術(shù)后兩組病灶的切緣陽性率CKC組低于LEEP組，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后病變復(fù)發(fā)率CKC組低于LEEP組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。CKC組術(shù)后高危HPV持續(xù)感染率低于LEEP組，兩組比較差異有顯著性（P＜0.01）。錐切組和子宮全切組遠期復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 宮頸電環(huán)錐切術(shù)是CIN Ⅲ的合理治療方法之一，對切緣陽性和不確定者應(yīng)結(jié)合具體情況綜合考慮，進行個體化處理，術(shù)后長期嚴密隨訪。

上皮內(nèi)瘤變 電環(huán) 冷刀 錐切術(shù)

隨著宮頸癌篩查技術(shù)的發(fā)展和成熟，宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的診斷率不斷提高，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。如何理解這類疾病的概念，選擇正確合理的治療方法，對年輕患者既要徹底切除病灶，又要保留其生育功能，同時避免復(fù)發(fā)，是CIN Ⅲ治療的重點。回顧性分析本院221例CIN Ⅲ患者的診治資料，評估冷刀錐切（CKC）和宮頸電環(huán)錐切（LEEP）的臨床療效，為CIN Ⅲ的合理治療提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2008年1月至2010年12月，按宮頸疾病“三階梯診斷”原則，陰道鏡引導下活檢發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤高級別病變263例，行診斷性宮頸錐切術(shù)。術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)CIN Ⅲ 221例，年齡27～59歲，平均42.7歲。孕次1～7次，平均3.1次。產(chǎn)次 1～4次，平均1.8次。臨床表現(xiàn)為接觸性出血136例，陰道血性分泌物或分泌物增多57例，無癥狀28例。診斷標準：參考第7版婦產(chǎn)科學教材［1］，CIN Ⅲ包括重度不典型增生和原位癌。

1.2治療方法 221例患者中63例行CKC術(shù)（CKC組），158例行LEEP術(shù)（LEEP組）。CKC組錐切方法：腰麻成功后，患者處膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，搔刮頸管，然后在碘試驗后，在不著色區(qū)域外3～5mm處，用手術(shù)刀呈垂直方向做一淺環(huán)形切口，深達3mm；然后以宮頸管為軸線，向內(nèi)呈30°角，逐漸向?qū)m頸深部切入，均勻錐形切除宮頸。宮頸創(chuàng)面電凝或縫扎止血，宮頸創(chuàng)面填塞碘紡紗條于術(shù)后48h取出。手術(shù)結(jié)束將切除組織定位標記后送病理檢查，一般錐底寬20～30mm，錐高25mm。LEEP組錐切方法：取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，在宮頸4點及8點處局部神經(jīng)阻滯麻醉，搔刮頸管，在碘試驗后，觀察病變大小使用Fish刀頭，自宮頸9點或2點處垂直切入，順時針方向旋轉(zhuǎn)360°；使電環(huán)能夠切至不著色區(qū)域外3～5mm處，設(shè)置電凝功率40～60W，必要時再補切，創(chuàng)面電凝止血。手術(shù)結(jié)束將切除組織12點處定位標記后送病理檢查，因電凝的熱凝作用所切除組織較冷刀錐切組織體積縮小，所以錐切范圍及深度可參考保留側(cè)宮頸創(chuàng)面評估。切緣陰性者術(shù)后嚴密隨訪，切緣陽性或不能確定者，和患者溝通后，根據(jù)患者意愿，再次行錐切術(shù)或子宮全切術(shù)，術(shù)后嚴密隨訪。

1.3隨訪 術(shù)后第1年隨訪1次/3個月，第2年隨訪1次/6個月，第3年后隨訪1次/年。隨訪內(nèi)容：宮頸液基脫落細胞檢查（TCT）聯(lián)合高危型人乳頭瘤病毒（HPV）檢測，隨訪期間出現(xiàn)非典型鱗狀細胞（ASC）及以上病變（＞ASC）或高危型HPV（16、18、31、33、52、58）陽性，均行陰道鏡檢查，必要時多點活檢行組織病理檢查。

1.4療效評價及觀察指標 錐切術(shù)后半年無CIN病變存在為治愈；術(shù)后錐切邊緣發(fā)現(xiàn)CIN為手術(shù)殘留；術(shù)后無CIN病變存在，但1年后發(fā)現(xiàn)CIN為復(fù)發(fā)［2］。本資料將錐切邊緣不確定者歸屬為殘留。觀察指標：（1）比較CKC組和LEEP組錐切標本切緣陽性率。（2）比較術(shù)后3個月及術(shù)后12個月兩組HPV持續(xù)感染率及宮頸脫落細胞檢查。（3）比較CKC組和LEEP組遠期復(fù)發(fā)率。（4）錐切組和子宮全切組的遠期復(fù)發(fā)率。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包。數(shù)據(jù)以（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1宮頸錐切后病理檢查結(jié)果 見表1。

表1　兩組錐切后標本切緣比較

2.2術(shù)后3個月及術(shù)后12個月兩組HPV持續(xù)感染率及TCT結(jié)果比較 見表2。

表2　兩組術(shù)后3個月及12個月TCT及高危型HPV感染結(jié)果比較

2.3隨訪結(jié)果 221例宮頸錐切術(shù)患者，除40例LEEP錐切術(shù)患者和6例CKC術(shù)患者失訪外，175例均嚴密隨訪36～72個月。復(fù)發(fā)6例，其中2例為CINⅢ累腺，CKC組患者在第6個月隨訪時TCT出現(xiàn)高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）和高危HPV-58陽性，行陰道鏡活檢和宮頸錐形切除術(shù)均為CIN Ⅲ，然后行腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)；1例LEEP術(shù)后原位癌患者在第3個月和第9個月細胞學檢查均為ASC-US、HPV-16陽性，陰道鏡下活檢：慢性宮頸炎，第15個月復(fù)查，TCT示ASC-H，HPV-16陽性，陰道鏡引導下活檢為CIN Ⅲ，再次LEEP錐切術(shù)后病檢為Ia1期宮頸鱗癌，行擴大子宮切除術(shù)+單側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后隨訪50個月，陰道殘端無細胞學改變，高危型HPV陰性；另2例LEEP術(shù)后原位癌患者，術(shù)后12個月內(nèi)細胞學檢查無異常，但HPV檢查連續(xù)陽性，陰道鏡檢查為慢性宮頸炎，術(shù)后第18個月，TCT示低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL），陰道鏡引導下活檢CIN Ⅲ，再次行宮頸LEEP，術(shù)后病理檢查，CIN Ⅲ切緣呈陰性，目前仍在繼續(xù)隨訪中。余171例錐切患者細胞學至今無異常及高危型HPV檢測無持續(xù)感染。73例CKC錐切術(shù)患者中，9例切緣陽性行子宮切除術(shù)，6例失訪，2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率3.45%（2/58）；LEEP錐切148例，35例行子宮切除術(shù)，40例失訪，4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率5.48%（4/73）。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.581）。宮頸錐切組復(fù)發(fā)率4.58%（6/131），44例行子宮全切術(shù)患者術(shù)后陰道殘端細胞學及高危型HPV檢測均正常，并無遠處轉(zhuǎn)移灶。宮頸錐切組和子宮全切組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.149）。

3　討論

HPV感染是宮頸癌的生物學病因，目前對高危HPV感染缺乏確切療效的藥物。觀察術(shù)后3個月及12個月兩組HPV持續(xù)感染率，CKC組均低于LEEP組，差異有顯著性（P＜0.01），可能與CKC的切除病灶范圍易控制有關(guān)，手術(shù)后長期持續(xù)的高危HPV感染勢必增加病變復(fù)發(fā)的可能，因此需要長期隨訪。

LEEP錐切治療CIN Ⅲ存在的問題是若病灶切除不徹底，則會導致病灶殘留。為達到治療目的，LEEP組均采用宮頸局部阻滯麻醉，使患者減緩緊張情緒，能夠更好的配合醫(yī)生手術(shù)；根據(jù)病灶大小選擇Fish刀頭，宮頸管組織切除深度平均達15～20mm，宮頸切除寬度超出正常組織3～5mm，盡可能以大口徑Fish刀大塊切除宮頸病灶再以小口徑刀切除深部頸管組織及修補宮頸錐切口邊緣組織，同時，切下的片狀宮頸邊緣組織應(yīng)標記后分別送病理，以確定宮頸邊緣是否有病灶殘留。本資料LEEP組的切緣陽性率是19.59%，低于Ghaem-maghami等［3］總結(jié)總切緣陽性率為23%，和國內(nèi)高蜀君［4］等報道的切緣陽性率為19.26%相仿。LEEP錐切術(shù)后因熱損傷的關(guān)系，進行標本病理檢查時，對切緣細胞學的評價有一定影響。本組病例因LEEP電灼影響切緣判別，未能確定者占18.24%（27/148），經(jīng)子宮全切術(shù)后殘余宮頸標本病檢確診，有6例切緣呈陽性，可能為電灼消除了子宮頸切緣殘留的病變，刺激宿主炎性反應(yīng)，而發(fā)揮一定的治療作用，并不影響LEEP的治愈率，故在LEEP操作時應(yīng)盡量減少Fish刀頭與宮頸組織接觸的時間，從而減輕電流對標本邊緣組織的損傷，減少病理診斷的困難。

221例錐切病檢確診CIN Ⅲ的患者，177例僅行宮頸錐切術(shù)，44例又行子宮全切術(shù)，術(shù)后隨訪36～72個月，行子宮全切術(shù)者至今，未發(fā)現(xiàn)陰道殘端細胞異常和遠處轉(zhuǎn)移灶，錐切組雖有6例復(fù)發(fā)，經(jīng)統(tǒng)計學分析，復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。由于CIN患者經(jīng)保守性手術(shù)治療后發(fā)展為浸潤癌的概率是正常人群的5倍，因此LEEP術(shù)后仍需長期嚴密的隨訪。

宮頸癌在女性生殖道惡性腫瘤中居首位，CIN的合理治療意義重大。但CIN Ⅲ的治療選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、生育要求、隨訪條件等諸多因素綜合分析，進行個體化處理，必要時行宮頸重復(fù)錐切術(shù)。在良好的依從性和長期嚴密隨訪條件下，保留子宮不僅減少了手術(shù)創(chuàng)傷，而且提高了術(shù)后的生活質(zhì)量。LEEP術(shù)出血少、手術(shù)時間短、快捷方便、易于被患者接受。作者認為宮頸電環(huán)錐切術(shù)是CIN Ⅲ的合理治療方法之一。

1 謝幸,茍文麗,主編.婦產(chǎn)科學.第八版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013.301～304.

2 樊慶伯,Tay Sun Kuie,沈鏗. 子宮頸環(huán)形電切術(shù)在子宮頸上皮內(nèi)瘤變治療中的價值.中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36（5）：271～274.

3 Ghaem-maghami S,Sagl S,Majeed G,et a1.Incomplete excision of cervicaI intraepitheliai neoplasia and risk of treatment failure：ametaanalysis.Lancet Oncol,2007,8（11）：985～993.

4 高蜀君,汪清,鄭瑞蓮,等.宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變和微小浸潤癌環(huán)形電切術(shù)切緣陽性與病灶殘余情況的246例回顧性分析.腫瘤,2011,31（4）：359～363.

315420 浙江省余姚市陸埠中心衛(wèi)生院（陸麗君）315400 浙江省余姚市人民醫(yī)院（馬建婷）