MIPO治療復(fù)雜性肱骨干骨折臨床療效觀察

謝加兵　周茂生　徐祝軍　丁國(guó)正　袁建敏　黃元聲

MIPO治療復(fù)雜性肱骨干骨折臨床療效觀察

謝加兵周茂生徐祝軍丁國(guó)正袁建敏黃元聲

目的 探討微創(chuàng)鋼板接骨技術(shù)（MIPO）治療復(fù)雜性肱骨干骨折的臨床療效。方法 2008年3月至2012年4月，采用MIPO治療復(fù)雜性肱骨干骨折患者43例。術(shù)后10個(gè)月按Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分和Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 43例均獲隨訪，術(shù)后10個(gè)月Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分和Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分分別為（89. 6±2.3）、（98.1±1.2）。結(jié)論 微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)治療肱骨干復(fù)雜性骨折，可減少對(duì)軟組織損傷和骨折端或骨折碎片骨膜的剝離、保護(hù)血供、降低骨折不愈合和感染率，同時(shí)也減少對(duì)橈神經(jīng)的刺激，使肩肘關(guān)節(jié)功能得以早期恢復(fù)。

MIPO C型臂 肱骨干骨折 圖像拼接 內(nèi)固定

隨著骨科微創(chuàng)理念和微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（Minimally Invasive Plate Osteosynthesis，MIPO）的發(fā)展和使用，MIPO技術(shù)為治療復(fù)雜性肱骨干骨折提供了一個(gè)穩(wěn)定、安全和有效的固定方法。作者自2008年3月至2012年4月，采用MIPO治療復(fù)雜性肱骨干骨折43例，臨床療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1. 1 一般資料 43例復(fù)雜性肱骨干骨折患者中，男24例，女19例；年齡32～66歲，平均年齡46歲。左側(cè)骨折18例，右側(cè)骨折25例。車禍傷27例，跌傷14例，重物砸傷2例。骨折按AO分型：A型14例、B型20例、C型9例。閉合性骨折38例、開放性骨折5例（Gustilo分型：I型4例、Ⅱ型1例）。閉合復(fù)位39例、有限切開復(fù)位4例。骨折一般閉合性損傷后5～7d手術(shù)，開放性在傷后10～14d手術(shù)。術(shù)前均有X線片等影像檢查資料。

1.2治療方法 患者入院當(dāng)天均給予補(bǔ)液，必要時(shí)采用石膏夾板固定，以減少上臂的軟組織再損傷及疼痛，并預(yù)防骨折周圍軟組織攣縮。術(shù)中采用臂叢麻醉，取沙灘位，患肢于胸前抬高位。取肩峰前下方5cm處作縱行小切口，長(zhǎng)約4cm左右，沿肱二頭肌及三角肌間隙入路，于三角肌及肱二頭肌間隙潛行鈍性分離，直達(dá)骨膜。同時(shí)在肱骨遠(yuǎn)端前外側(cè)作4cm左右切口，并探查肱二頭肌與肱肌之間間隙，將肱二頭肌向內(nèi)牽開，保護(hù)表面的前臂外側(cè)皮神經(jīng)，并于肱肌外側(cè)1/4處縱行沿肌纖維分開，牽開致外側(cè)，顯露遠(yuǎn)端骨膜。采用鎖定鋼板在肱骨大結(jié)節(jié)處插入，助手將骨折遠(yuǎn)端保持旋后位進(jìn)行牽引復(fù)位，將合適長(zhǎng)度的鎖定釘鋼板由近端切口插入，在骨膜與肌肉間分離出軟組織隧道，鋼板置于肱骨表面并與之盡量貼合，牽引下閉合復(fù)位，使鋼板位于肱骨前方，在肱骨遠(yuǎn)近端分別置入臨時(shí)克氏針進(jìn)行固定，行C型臂X線機(jī)透視（如C型臂透視范圍有限，必要時(shí)可行圖像拼接技術(shù)，拼接成肱骨全景圖像，以判斷其骨折端移位的整體情況），及時(shí)調(diào)整鋼板位置及骨折端復(fù)位情況，再臨時(shí)行克氏針固定鋼板。術(shù)中遵循鋼板長(zhǎng)跨度、少螺釘?shù)脑瓌t，體表用同一型號(hào)鋼板作為螺釘孔的標(biāo)記，在骨折端的兩端各固定＞3枚的雙皮質(zhì)螺釘（見圖1）。術(shù)畢活動(dòng)肩肘關(guān)節(jié)，檢查其固定牢固后，縫合傷口。

1.3術(shù)后處理 所有患者均未在傷口內(nèi)置放引流管，術(shù)后患肢前臂懸吊于胸前，并鼓勵(lì)患者盡早行肩、肘關(guān)節(jié)以及前臂被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，4周后去除懸吊帶，術(shù)后6～8周開始進(jìn)行部分持重鍛煉，完全持重訓(xùn)練需要根據(jù)骨折的類型和愈合情況具體情況指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。

1.4療效判定 術(shù)后10個(gè)月均按照Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分［1］和Mayo 肘關(guān)節(jié)評(píng)分［2］進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評(píng)定。骨折愈合以臨床癥狀以及X線片表現(xiàn)為評(píng)定指標(biāo)。臨床表現(xiàn)患肢完全持重?zé)o痛，局部無叩壓痛；X線片表現(xiàn)骨折線消失判定為臨床愈合。術(shù)后觀察切口愈合情況，術(shù)后6周復(fù)查X線片并根據(jù)骨折愈合情況，進(jìn)行隨訪復(fù)查至骨折骨性愈合。

圖1　右側(cè)肱骨干骨折，術(shù)前、術(shù)后以及術(shù)后6個(gè)月的X線片

2　結(jié)果

手術(shù)時(shí)間40～70min，平均56min；術(shù)中出血約60～100ml， 平均80ml。無感染發(fā)生，切口均Ⅰ期愈合。住院時(shí)間13～17d，平均15d。術(shù)后10個(gè)月Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分平均為（89.6±2.3）分，Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分平均為（98.1±1.2）分。術(shù)后43例均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～23個(gè)月，平均13個(gè)月。術(shù)后及術(shù)后6個(gè)月復(fù)查 X線片示骨折對(duì)位、對(duì)線佳，骨折均愈合，無鋼板斷裂和螺釘松動(dòng)，均有大量骨痂生長(zhǎng)，骨折臨床愈合時(shí)間13～16周，平均14.2周（見圖2）。

圖2　左側(cè)肱骨干骨折，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月的X線片

3　討論

早期Krette等［3］提出經(jīng)皮MIPO是指經(jīng)過骨折兩端放鋼板而盡量不直接暴露骨折區(qū)進(jìn)行復(fù)位鋼板內(nèi)固定的技術(shù)， 符合微創(chuàng)外科與橋接鋼板接骨結(jié)合的生物學(xué)固定技術(shù)。其技術(shù)關(guān)鍵是避免對(duì)骨折端直接暴露和軟組織的過渡損傷，維持骨骼穩(wěn)定的固定，減少骨折端及骨折塊的周圍血供再破壞， 使骨折在良好的生物學(xué)環(huán)境下愈合。具體操作時(shí)強(qiáng)調(diào)間接復(fù)位和最小的組織損傷。并利用鎖定螺釘與鋼板形成不同方向的成角鎖定， 使鋼板和鎖定螺釘形成一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)固定支架系統(tǒng)， 提高內(nèi)固定物的把持力， 所以固定牢固骨折愈合快， 尤其是老年人骨質(zhì)疏松和多節(jié)段肱骨骨折的患者，以及對(duì)伴有肱骨近端和中下段骨折不適合肱骨髓內(nèi)釘固定的患者更具有優(yōu)勢(shì)［4］。

應(yīng)用MIPO技術(shù)在治療肱骨復(fù)雜性骨折應(yīng)注意：（1）肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)：經(jīng)外側(cè)微創(chuàng)置入鋼板時(shí)，對(duì)腋神經(jīng)損傷具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，課題組認(rèn)為對(duì)肩關(guān)節(jié)外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的熟悉了解，有利于對(duì)鋼板微創(chuàng)植入具有安全性，應(yīng)當(dāng)選擇合適的鋼板在肱骨近端跨越腋神經(jīng)界面進(jìn)行操作，而對(duì)骨折復(fù)位要求操作輕柔，避免使用暴力損傷神經(jīng)。相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腋神經(jīng)主干上緣至肩峰下緣的距離平均為63mm，且腋神經(jīng)可從肱骨拉開平均13mm時(shí)，并不顯得緊張。所以在三角肌肉向遠(yuǎn)側(cè)插入鋼板時(shí)，即使從肱骨近端骨皮質(zhì)牽開1cm左右也不損傷腋神經(jīng)。還有在手術(shù)中不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行橈神經(jīng)的探查，因?yàn)樵谥卸螘r(shí)接骨鋼板經(jīng)前方插入，此時(shí)橈神經(jīng)位于外側(cè)肱橈肌和肱肌之間。在遠(yuǎn)端時(shí)，鋼板和切口位于前方，此時(shí)橈神經(jīng)位于后內(nèi)側(cè)；所以采用前方入路一般不會(huì)傷及橈神經(jīng)。另外注意保護(hù)支配肱肌的肌皮神經(jīng)。因此運(yùn)用小切口插入鋼板結(jié)合閉合復(fù)位、不暴露骨折端、不損傷骨折端血供的經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)就是MIPO技術(shù)的核心，微創(chuàng)植入鋼板和螺釘固定，這對(duì)軟組織、神經(jīng)和骨骼的血供損傷最小化，遵循了生物學(xué)固定的原則。本資料中43例患者骨折均獲骨性愈合，術(shù)后無病例感染和鋼板及螺釘異常情況發(fā)生。（2）插入鋼板時(shí)，鋼板是否在骨折兩端骨骼中心線，這方面技術(shù)有難度，通過課題組的摸索，術(shù)中均采用一定措施可以預(yù)防并保持鋼板在骨骼的中心線，力求在力線復(fù)位的基礎(chǔ)上達(dá)到解剖對(duì)位，一般在經(jīng)皮插入鋼板后，行克斯針臨時(shí)固定鋼板兩端，并進(jìn)行C臂X線機(jī)透視或圖像拼接技術(shù)，觀察骨折復(fù)位效果和鋼板擺放的位置，此時(shí)判斷其骨折對(duì)位、對(duì)線的效果，如再有移位或與鋼板貼服不滿意，可借助拉力螺釘和經(jīng)皮復(fù)位工具進(jìn)行復(fù)位。（3）鋼板選擇的長(zhǎng)度和螺釘數(shù)量：對(duì)于上肢，鋼板長(zhǎng)度盡可能長(zhǎng)一些，要遵循長(zhǎng)鋼板、少螺釘原則。但是最少做到鋼板的長(zhǎng)度要大于骨折線2～3倍；而螺釘少，但有原則，不是越少越好，而是在骨折兩端保持各＞3枚雙側(cè)皮鎖定螺釘固定，如此其工作長(zhǎng)度更長(zhǎng)，穩(wěn)定性更好；也可用4枚單側(cè)皮質(zhì)螺釘進(jìn)行固定。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)鎖定鋼板的塑形，可以分散和匯聚螺釘?shù)姆较颍黾觾?nèi)固定物的把持力［5］，因此對(duì)鎖定鋼板在術(shù)中需要進(jìn)行塑形時(shí)，是可以進(jìn)行鎖定板塑形。

總之，通過采用MIPO技術(shù)治療復(fù)雜性肱骨干骨折臨床效果滿意，應(yīng)用MIPO技術(shù)給患肢帶來最低限度的傷害，減少對(duì)軟組織的剝離，以及減少骨折端和骨折碎片的血供干擾，降低骨折不愈合和感染率，肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，是治療復(fù)雜性肱骨干骨折安全、有效的方法之一，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

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安徽省蕪湖市科技廳基金資助項(xiàng)目（2008726）；皖南醫(yī)學(xué)院中青年科研基金（WK2013F08）

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