聚焦解決模式對腦卒中后抑郁患者的影響*

段碧媛　吳翠平　袁婉歡

聚焦解決模式對腦卒中后抑郁患者的影響*

段碧媛吳翠平袁婉歡

目的 探討聚焦解決模式對腦卒中后抑郁(PSD)患者日常生活自理能力及負性情緒的影響。方法 便利抽樣法選擇50例經漢密爾頓抑郁量表（HAMD）篩選后的腦卒中抑郁患者，隨機分為對照組和觀察組，各25例，兩組患者均接受神經內科的常規抗抑郁治療和護理，觀察組在此基礎上應用聚焦解決模式進行心理干預。分別于入院時及干預后3周，3個月，6個月用HAMD和改良Barthel評定表評定干預效果。結果 觀察組患者干預3個月，6個月后的HAMD評分低于對照組，觀察組患者干預3周，3個月，6個月后改良Barthel評分值顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 聚焦解決模式可以降低PSD患者的負性情緒，減輕腦卒中抑郁患者的抑郁癥狀，明顯提高患者的日常生活能力。

聚焦解決模式 腦卒中后抑郁 日常生活自理能力

腦卒中后抑郁（post stroke depression， PSD）為腦卒中主要的并發癥，發病率20%～60%［1］，嚴重影響患者的生存質量和心理健康，加重患者的臨床癥狀，成為近年來臨床護理工作的難點。作為心理干預的新型模式，聚焦解決模式（Solution Focused Approach）［2］已在國內外臨床護理領域得到越來越多的關注。本資料著重探討聚焦解決模式對PSD患者抑郁癥狀和日常生活能力的影響。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2012年6月至2013年12月本院治療的PSD患者50例，隨機分為觀察組與對照組各25例。觀察組中男16例，女9例；年齡（63.44±12.82）歲。文化程度：小學10例、中學12例、大學3例。卒中類型：腦出血9例、腦梗死16例。對照組中男18例，女7例；年齡（61.00±11.88）歲。文化程度：小學9例、中學13例、大學3例。卒中類型：腦出血7例、腦梗死18例。所有病例均符合全國第四屆腦血管疾病會議通過的診斷標準［3］。病例入選標準：（1）符合《精神疾病診斷與統計手冊IV》抑郁癥的診斷標準；（2）漢密爾頓抑郁量表（HADM）評分＞17分。（3）首次發病，意識清楚，生命體征平穩，語言交流正常，自愿參加，能配合治療和全程隨訪。（4）除外精神病史、精神病家族史、意識障礙的患者。兩組患者在性別、年齡、文化程度、卒中類型等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組患者均使用同樣的藥物。對照組按照神經內科護理常規進行護理，如飲食宣教、用藥宣教、心理社會支持、康復指導、活動、排泄指導等。觀察組在對照組的基礎上，采用聚焦解決模式進行心理干預，具體方法如下：（1）成立心理干預小組，包括神經內科專科心理醫生1名，高級責任護士7名，小組成員接受神經內科學、神經內科護理學、康復護理學、心理學和聚焦解決模式等知識的短期培訓，并經考核合格。（2）按照聚焦解決模式的5個步驟對觀察組實施心理干預：①描述問題：高級責任護士認真閱讀病歷，與患者及家屬交談，收集病史，根據患者的個性特點和整體情況評估患者抑郁程度和自理能力情況，了解患者現存問題的特性，尋求和發展患者內在的潛力和自身存在的解決問題的能力。②構建可行性目標：以患者為中心，了解患者的目標和想法，同患者一起構建美好愿望，制定預見性護理計劃和護理措施。③探查例外：設身處地為患者著想，取得患者及家屬的信任，引導和鼓勵患者有效的利用自己、家庭、社會的有效資源，鼓勵和誘導患者，關注現在和未來。④實施反饋：對于好的行為、方式和資源給予及時的肯定、支持、鼓勵，促進小變化，對于負面結果，及時給予糾正，避免惡性循環。⑤評價結果：對采用聚焦解決模式進行心理干預的總體效果給予評價，幫助患者向著期望的方向繼續努力，及時評價患者取得的每一點進步，總結經驗，提出新的問題，構建新的目標，并明確下一步的有效行動。（3）對于出院的患者 建立隨訪檔案，詳細記錄患者的家庭住址和通訊聯絡方法，電話隨訪1次/周，家庭隨訪1次/月。

1.3評價方法 干預后3周，3個月，6個月應用HAMD和改良Barthel指數量表進行評測。HAMD評分18～20分為輕度抑郁，21～35分為中度抑郁，＞35分為重度抑郁；改良Barthel指數評分0～20分表示極嚴重功能障礙；20～45分，表示嚴重功能障礙；50～70分表示中度功能障礙；75～95分表輕度功能障礙；100分表示自理。

1.4統計學方法 采用SPSSl7.0統計軟件。計數資料用百分比表示，統計分析采用χ2檢驗；計量資料（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者HAMD評分比較 見表1。

2.2兩組患者改良Barthel評分比較 見表2。

表2　兩組患者改良Barthel評分比較［分，（x±s）］

3　討論

聚焦解決模式由Steve de Shazer在20世紀70年代末提出，目前得到廣泛應用的一種心理干預模式，該模式的護理核心在于表達“聚集未來、目標指向的含義”，從關注影響健康的“問題”轉移到幫助患者利用自身資源建構有效解決方案。其中的“建構”強調的是科研小組人員和患者一起達成預期目標，并利用患者的資源創造性的尋求解決方案，強調將解決問題作為現代護理和康復訓練的重要環節，強調提升患者的復原力、力量感和幸福感［4］。

PSD患者的心理階段包括：否認期、抑郁期、反對獨立期、適應期，大多數患者并不嚴格按順序經過以上各期，90%的患者有過否認期，40%的患者經歷過抑郁期，26%的患者在反對獨立期停留過，60%的患者最后能進入適應期［5］。PSD不同階段進行心理干預的側重點不同：（1）：否認期：針對卒中后抑郁的主要相關因素，從生物—心理—社會角度出發，應用聚焦解決模式為患者提供一種更為積極和尊重患者的干預模式，在干預過程中，不花時間探討問題的根源，重點給患者講有利的一面，給患者一個適應、領悟、認知轉變的過程，幫助患者盡快適應角色轉變。（2）抑郁期：患者對疾病的否認突然消失，憂愁情緒占主導，感情麻木，動力不足，這一時期小組成員干預的重點是“賦能，探查例外”，高級責任護士與患者交談，傾聽患者的主訴，鼓勵患者宣泄內心的郁悶和焦慮，釋放患者的不良情緒，耐心啟發和鼓勵患者，了解患者的才能和技巧，引導患者發現自身疾病康復中的潛能，以提高其戰勝疾病的信心。（3）反對獨立期：患者表現為以自我為中心，凡事依賴，不愿意通過個人的努力及康復治療達到生活上的自理，沒有自信，該時期的重點是“及時反饋”，小組成員對患者實現目標的過程給予反饋和評價，提升患者的自信心、復原力和生存的欲望，使患者對自己的行為、能力、現狀有新的認識，領悟心理癥結，積極學習適應周圍環境的技巧，提高應對及適應能力，激發患者和行動、參與和承諾。（4）適應期：患者對自己軀體遺留的不方便可以逐漸接受，負性情緒有所減弱，小組成員在這個時期重點放在“評價進步、鞏固效果”幫著患者朝著自己期望的方向繼續努力，挖掘隱藏的資源，在實施中，教會患者家屬掌握不良情緒的識別、準確的功能鍛煉的方法和注意事項，從而能夠保證患者在出院后也可得到正規、安全的護理。該模式重視滾雪球效應，從引導患者和家屬看到細微的改變、細微改變的價值，到促使問題的持續改變，達到減少患者的負性情緒、提高日常生活自理能力的效果。

本資料中證明聚焦解決模式可以增強患者戰勝疾病的信心， 減輕抑郁癥狀， 尤其是遠期效果更為明顯，有利于治療與康復方案的實施， 使患者主動進行功能訓練， 最大程度地恢復患者的日常生活自理能力，同時可以穩定患者情緒，促進身心康復，減少住院時間，降低住院費用，取得較好的社會效益，值得在臨床護理工作中推廣。

1 蔣玲,榮陽,榮根滿,等.腦卒中后抑郁癥的臨床研究.中外醫學研究,2010,8（11）：37～39.

2 駱宏,葉志弘,王菊香.聚焦解決模式在臨床護理中的應用.中華護理雜志,2007（6）：568～569.

3 貝政平.內科疾病診斷標準.北京：科學技術出版社,2001.236.

4 段碧媛,蘭麗梅,吳翠平,等.聚焦解決模式對腦卒中患者日常生活自理能力的影響.護理實踐與研究, 2013（8）：12～13.

5 梁翠萍,孫素娟.生物反饋治療腦卒中的臨床療效.中國康復,2006,21（2）：114～115.

廣東省中山市醫學科學繼續研究基金項目（J2011124）

528415 南方醫科大學附屬小欖醫院神經內科