TB-IGRA聯(lián)合胸膜活檢在結(jié)核性胸膜炎診斷中的臨床應(yīng)用

繆志軍

TB-IGRA聯(lián)合胸膜活檢在結(jié)核性胸膜炎診斷中的臨床應(yīng)用

繆志軍

目的 評(píng)價(jià)聯(lián)合利用外周血結(jié)核感染T細(xì)胞體外釋放酶鏈免疫試驗(yàn)（TB-IGRA）以及胸腔鏡胸膜活組織病理檢查在疑似結(jié)核性胸膜炎中的輔助診斷價(jià)值。方法 采集116例疑似結(jié)核性胸膜炎伴胸腔積液患者的外周血進(jìn)行TB-IGRA檢測(cè)，同時(shí)行胸腔鏡胸膜活組織病理檢查，采集胸膜組織做病理檢查，采集胸腔積液做ADA檢測(cè)，對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。結(jié)果 116例患者按照結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，臨床確診結(jié)核性胸膜炎組病例45例。TB-IGRA對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的檢測(cè)陽(yáng)性率為71.1%，其診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度、特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為62.2%、87.9%和87.5%。胸腔鏡胸膜活檢病理結(jié)果為陽(yáng)性20例，陽(yáng)性率為44.4%。聯(lián)合TB-IGRA和胸膜活檢的檢測(cè)陽(yáng)性率為91.1%，其診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度、特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為88.9%、97.0%和97.9%。結(jié)核性胸腔積液組檢測(cè)ADA的結(jié)果明顯高于其它兩組檢測(cè)結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。結(jié)論 TB-IGRA聯(lián)合胸腔鏡胸膜活組織病理檢查對(duì)于臨床呼吸內(nèi)科快速定性結(jié)核性胸腔積液及結(jié)核性胸膜炎的確診具有重要的輔助診斷價(jià)值。

結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核感染T細(xì)胞試驗(yàn) 胸腔鏡胸膜活組織病理檢查 腺苷脫氨酶 胸腔積液

我國(guó)屬于結(jié)核病高流行國(guó)家之一，隨著結(jié)核桿菌耐藥性的增加，結(jié)核病診斷與治療形勢(shì)日趨嚴(yán)峻［1］。結(jié)核感染T細(xì)胞體外釋放酶鏈免疫試驗(yàn)（TG-IGRA）是通過(guò)用結(jié)核特異性重組抗原刺激外周血T淋巴細(xì)胞使其分泌γ干擾素，通過(guò)定量檢測(cè)γ干擾素來(lái)判斷是否感染的試驗(yàn)，具有較好的特異性和敏感性而被廣泛用于臨床常規(guī)檢測(cè)［2］。胸腔鏡直視下胸膜活檢術(shù)比傳統(tǒng)的胸膜穿刺活檢具有更加客觀性，主動(dòng)性的采集病理組織標(biāo)本，具有更高的陽(yáng)性診斷率。本文擬探討將兩者聯(lián)合檢測(cè)在快速診斷結(jié)核性胸膜炎上的應(yīng)用價(jià)值。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年4月至2014年5月因患有胸腔積液在本院呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室住院的疑似結(jié)核性胸膜炎患者116例。其中男52例，女26例；年齡38～77歲，中位年齡56.8歲。按照結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合痰和胸腔積液抗酸染色鏡檢及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、TB-DNA和TB-Ab等試驗(yàn)及其它檢查，確診患結(jié)核性胸膜炎患者45例，排除為心源性、細(xì)菌性胸膜炎42例，腫瘤惡性胸腔積液29例。結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身中毒表現(xiàn)；發(fā)熱、畏寒、乏力、食欲不振、盜汗及胸腔積液癥狀如胸痛、呼吸困難。（2）胸部X線片和CT檢查提示伴有中等量胸腔積液的患者，胸腔下部均勻的密度增高陰影。（3）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD）陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。（4）滲出性胸腔積液，ADA≥40IU/L。（5）胸液的常規(guī)檢查、生化檢查和細(xì)菌培養(yǎng)符合結(jié)核性胸腔積液標(biāo)準(zhǔn)。（6）抗結(jié)核藥物治療有效。（7）胸膜穿刺活檢可進(jìn)一步確診。（8）排除HIV感染、自身免疫病及免疫缺陷病等疾病。

1.2方法 （1）外周血采集與處理：住院患者均在清晨空腹安靜狀態(tài)下采集血液標(biāo)本。檢測(cè)TG-IGRA所需要的標(biāo)本為：成人采集全血量為4～5ml，免疫力低或白細(xì)胞少的患者抽取8～10ml，置于BD公司生產(chǎn)的肝素抗凝管中，充分混勻。溶血、含懸浮纖維蛋白標(biāo)本不能用于本試劑盒檢測(cè)，黃疸、高脂血癥者標(biāo)本可用。（2）TG-IGRA檢測(cè)試驗(yàn)：采用結(jié)核感染T細(xì)胞γ-干擾素釋放試驗(yàn)（TG-IGRA）試劑盒（北京萬(wàn)泰生物藥業(yè)股份有限公司）。用肝素抗凝管采集患者血液4mL，充分混勻后，在2h內(nèi)將全血標(biāo)本分裝到“N”（本底對(duì)照管）、“T”（測(cè)試培養(yǎng)管）、“P”（陽(yáng)性對(duì)照管）三個(gè)培養(yǎng)管中，每管各1ml全血。在5%的37℃培養(yǎng)箱孵育（22±2）h，保持培養(yǎng)管直立。培養(yǎng)后的培養(yǎng)管3000r/min離心10min，取血漿進(jìn)行ELISA檢測(cè)。IFN-γ的定量檢測(cè)：配制濃縮洗滌液；配制校準(zhǔn)品，濃度分別為12.5、25、50、100、200、400pg/ml；按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行酶標(biāo)布板，加樣品稀釋液20μl，再加待測(cè)樣品或校準(zhǔn)品各50μl（空白對(duì)照除外），封膜，37℃溫育60min；除空白孔外加酶50μl，溫育60min；洗板5次，每孔加顯色劑A、B各50μl，37℃避光15 min；加終止液50μl，在伯樂(lè)（BIO-RAD）680型酶標(biāo)儀上進(jìn)行吸光度測(cè)量。結(jié)果判斷按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。（3）胸腔鏡胸膜活檢：所有患者均自愿接受胸腔鏡直視下胸膜活檢技術(shù)，根據(jù)X線片或胸腔B超檢查結(jié)果選擇手術(shù)部位，一般應(yīng)避開(kāi)肥厚肌肉及有較大血管部位。根據(jù)患者病變部位選擇不同手術(shù)體位。常規(guī)消毒、鋪單、局麻，先切開(kāi)皮膚約1.0cm左右，血管鉗垂直分離皮下組織、肌肉，進(jìn)套管針，套管針以進(jìn)入胸腔0.5cm為宜。固定套管針，拔出針芯，插入胸腔鏡進(jìn)行觀察。有胸腔積液時(shí)應(yīng)先抽吸胸腔積液，有纖維條索時(shí)高頻電切松懈，有膿胸時(shí)充分沖洗，病變部位進(jìn)行活檢切塊，立刻置于10%甲醛溶液或95%酒精固定后送檢。病理陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)為：外圍局部積聚的淋巴細(xì)胞所形成的肉芽腫性炎，典型的增殖樣結(jié)構(gòu)，類(lèi)上皮細(xì)胞或郎罕巨細(xì)胞，伴有或不伴有干酪樣壞死。若取到的胸膜組織顯微鏡下沒(méi)有典型的結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死，如慢性炎癥或正常胸膜，則為陰性結(jié)果。（4）胸腔積液腺苷脫氨酶（ADA）檢測(cè)：在胸腔鏡操作時(shí)采集患者胸腔積液5～10ml，3000r/min離心10min，取上清液做ADA檢測(cè)，采用OLYMPUS AU640 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，兩法檢測(cè)陽(yáng)性率比較采用χ2檢驗(yàn)，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.145例確診結(jié)核性胸膜炎患者全血TG-IGRA和胸腔鏡胸膜活檢檢測(cè)陽(yáng)性率比較 見(jiàn)表1。

表1　45例確診結(jié)核性胸膜炎患者TG-IGRA和胸膜活檢陽(yáng)性率比較［n（%）］

2.2全血TB-IGRA 、胸腔鏡胸膜活檢及兩者聯(lián)合檢測(cè)在結(jié)核性胸膜炎患者診斷中的評(píng)價(jià) 見(jiàn)表2。

表2　全血TB-IGRA、胸腔鏡胸膜活檢及及兩者聯(lián)合檢測(cè)在結(jié)核性胸膜炎患者診斷學(xué)中的評(píng)價(jià)（%）

2.3116例不同類(lèi)型的胸腔積液組中ADA檢測(cè)結(jié)果比較 見(jiàn)表3。

表3　116例不同類(lèi)型的胸腔積液患者中胸腔積液ADA檢測(cè)結(jié)果比較（x±s）

3　討論

本資料結(jié)果顯示，45例確診的結(jié)核性胸膜炎患者中，胸腔鏡胸膜活檢聯(lián)合外周血TB-IGRA技術(shù)檢測(cè)陽(yáng)性率為91.1%（41/45），明顯高于兩者單獨(dú)檢測(cè)的陽(yáng)性率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。其診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值明顯高于兩者單獨(dú)檢測(cè)的值，結(jié)果分別為88.9%、97.0%和97.9%。而且，兩種檢測(cè)方法操作比較簡(jiǎn)便，報(bào)告時(shí)間短，有利于臨床診斷與治療。本實(shí)驗(yàn)中，IGRA法對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的檢測(cè)陽(yáng)性率為71.1%（32/45），其靈敏度、特異度分別為62.2%、87.9%，結(jié)果稍低于Pai等的相關(guān)研究［3］。此外本實(shí)驗(yàn)采用的是針對(duì)外周血單個(gè)核細(xì)胞的檢測(cè)，而Wilkinson等［4］研究證實(shí)在胸腔積液中的分泌γ干擾素的單個(gè)核細(xì)胞數(shù)量是靜脈血的（15±6）倍，即用胸腔積液中單個(gè)核細(xì)胞進(jìn)行IGRA檢測(cè)會(huì)比外周血具有更高的敏感性和特異性。胸膜疾病具有共同類(lèi)似的臨床癥狀，胸腔鏡胸膜活檢對(duì)于檢查病因不明的胸膜疾病，具有重要的診斷價(jià)值［5］。本實(shí)驗(yàn)中胸腔鏡胸膜活檢病理結(jié)果陽(yáng)性20例，陽(yáng)性率為44.4%（20/45），胸膜活檢陽(yáng)性率高低可能與操作人員技術(shù)水平和取樣位置有關(guān)，還與該疾病發(fā)病時(shí)間以及是否使用抗結(jié)核藥有關(guān)，如果在發(fā)病初期或潛伏期，胸膜活檢常采集不到典型病灶組織而造成病理結(jié)果為陰性。

ADA是嘌呤核苷代謝中的重要酶類(lèi)，廣泛分布于包括胸腺、脾和淋巴結(jié)在內(nèi)的人體各組織中。由表3可知，在三組不同性質(zhì)的胸腔積液中檢測(cè)ADA，結(jié)核性胸腔積液ADA值明顯高于心源性組和惡性腫瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。因此測(cè)定血液或體液中的ADA水平對(duì)該病的診斷、鑒別診斷、治療及免疫功能的研究具有重要意義。

綜上所述，TB-IGRA對(duì)于結(jié)核診斷的高敏感性和特異性，以及胸腔鏡胸膜活檢技術(shù)對(duì)于結(jié)核性胸膜炎基于病理學(xué)上的確診性，使兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷結(jié)核性胸膜炎具有較高的靈敏度和特異度，對(duì)疑似病例的確診和排除進(jìn)行快速而準(zhǔn)確的診斷具有重要的輔助診斷價(jià)值。

1 王黎霞,成詩(shī)明,陳明亭,等.2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告.中國(guó)防癆通訊,2012,34（8）：485～508.

2 Lavlani A. Diagnosing tuberculosis infection in 21st century： new tools to tackle an old enemy.chest,2007, 131（6）：1898～906.

3 Pai M,Zwerling A,Menzies D.Systematic review：T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection：as update.Aan Intern Med,2008,149：177～184.

4 Wilkinson KA,Wilkinson RJ,Pathan A,et al.Ex vivo characterization of early secretory antigenic Target-6-specific T cells at sites of active disease in pleural tuberculosis.Clin Infect Dis,2005,40（1）：184～187.

5 林振懷,孫硯誠(chéng),冀學(xué)成,等.內(nèi)科胸腔鏡對(duì)胸腔積液的診斷價(jià)值.山西醫(yī)藥雜志,2011,40（6）：586～587.

Objective To evaluate the diagnostic value about combination of peripheral blood TB-IGRA and pleural biopsy in patients with tuberculosis pleurisy. Methods The research objects were 116 patients suspected of tuberculosis pleurisy with pleural effusion. The peripheral blood were collected to be detected by the TB-IGRA， and the pleural biopsy were performed under thoracoscopy to obtain the pleura tissue in order to do pathological examination. The ADA was used to be detected in pleural effusion， and statistic methods were used to analysis all the results. Results Under the diagnostic criteria of tuberculosis pleurisy，and combined with related examination， the fi nal 45 patients which were diagnosed as tuberculosis pleurisy. The positive rate detected by TB-IGRA as tuberculosis pleurisy was 71.1%， it's sensitivity、specifi city、negative and positive predictive value were 88.9%、97.0%和97.9% respectively.The number of tuberculosis pleurisy which were diagnosed by pathological examination was 20 cases， and the positive rate was 44.4%.The positive rate of the combined detection of TG-IGRA and pleural biopsy was 91.1%， and the sensitivity、specifi city、negative and positive predictive value were 88.9%、97.0%和97.9% respectively.There were different values about ADA which was detected in different kinds of pleural effusion. The ADA of tuberculous pleural effusion group were higher than the other two groups， There was statistical signifi cance among these results（P＜0.05）. Conclusions The combined detection of TB-IGRA and pleural biopsy with thoracoscopy has important assisting diagnostic value for respiratory physician to diagnose tuberculosis pleurisy accurately.

Tuberculosis pleurisy TG-IGRA Pleural biopsy ADA Pleural effusion

312030 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院呼吸內(nèi)科