失血性休克患者的液體復蘇策略探討

陳光丑

失血性休克患者的液體復蘇策略探討

陳光丑

目的 對失血性休克的最佳液體復蘇方法進行探討。方法 選取2012年6月至2014年6月失血性休克患者90例，將其按照隨機數字法隨機分為兩組，其中限制性液體復蘇（觀察組）50例，常規液體復蘇（對照組）40例，觀察不同液體復蘇方法對患者病死率、凝血功能及并發癥的影響。結果 觀察組輸液量［（1285±342）ml］低于對照組［（2890±456）ml］（P＜0.05）；兩組輸入血漿量分別為（501±331）ml、（498±231）ml，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組治愈率90%，病死率10%，對照組治愈率72.5%，病死率27.5%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組MAP維持在40~60mmHg，平均（51.4±8.9）mmHg；對照組維持在60~80mmHg，平均（67.2±9.1）mmHg；兩組患者復蘇后HBG、HCT、PLT、PT、BE差異均有統計學意義（P均<0.05）。觀察組ARDS的發生率9.1%低于對照組的25%，MODS發生率12%顯著性低于對照組30%，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組AKI發生率分別為12%、12.5%，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 限制性液體復蘇有利于為后續的手術搶救贏得時間，可降低失血性休克的病死率及ARDS、MODS等并發癥的發生率，值得臨床推廣。

失血性休克 常規液體復蘇 限制性液體復蘇

失血性休克作為臨床上最常見的一種休克類型，常是在快速、大量（超過總血量的30%～35%）失血而又得不到及時補充的情況下發生的，大多繼發于創傷或其他疾病，其病死率很高［1］。搶救失血性休克患者的關鍵在于早期正確的液體復蘇［2］。傳統補液方法為早期大量補液，短時間內使平均動脈壓（MAP）＞80mmHg；而近年來限制性液體復蘇越來越多被用于救治失血性休克患者，效果較好［3］。本研究對兩種液體復蘇方法的治愈率、病死率及并發癥情況進行了探討分析，現報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2012年6月至2014年6月于本院就診的失血性休克患者90例。所有患者就診時均有休克表現，且伴有未控制的出血；損傷嚴重程度評分（AIS2005-ISS 評分）均＞16分，急救前輸液量＜500ml。排除標準：合并顱腦損傷的嚴重多發傷患者，伴有高血壓、冠心病等基礎疾病患者，有重大手術史或器官功能不全病史患者，或未經搶救死亡患者等。將其按照隨機數字法隨機分為限制性液體復蘇（觀察組），常規液體復蘇（對照組）。觀察組：50例，男35例，女15例；年齡20～50歲，平均（35.8±6.5）歲。受傷入院時間平均0.5～5h。ISS評分（23.5±4.21）分。致傷原因：交通傷39例、擠壓傷6例、墜落傷2例、銳器傷3例。對照組：40例，男28例，女12例；年齡21～48歲，平均（35.1±4.7）歲。受傷入院時間平均0.5～5.5h。ISS評分：（23.9±5.04）分。致傷原因：交通傷24例、擠壓傷3例、墜落傷1例、銳器傷2例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義。

1.2方法 所有創傷患者快速行傷情評估（評估內容包括患者的意識、頸動脈搏動、體溫、呼吸、外周循環狀況、出血量等），評估完成后依據患者自身情況結合國際創傷急救復蘇ABC原則快速制定搶救措施進行處理；完善相關檢查，明確診斷后緊急實施手術控制活動性出血［4］。對照組行常規正壓液體復蘇抗休克，即建立＞2路輸液通路，快速恢復有效血容量，使平均動脈壓（MAP）回復至＞80mmHg，保證心、腦、腎等重要臟器的供血。觀察組控制液體的輸入速度和輸入量，當MAP＞40mmHg后勿急于補液；同時補液需遵循分次、少量的原則，控制輸液量，減慢輸液速度，維持MAP在40～60mmHg，至手術止血后再足量補液［5］。

1.3觀察指標 對所有患者進行相關血氣分析凝血指標監測，記錄治療過程的MAP、凝血酶原時間（PT）、血氣剩余堿（BE）、紅細胞壓積（HCT）、血紅蛋白（HBG）、血小板（PLT）、病死率、輸液量及住院期間急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性腎衰竭（AKI）的發生率。

1.4統計學處理 采用SPSS 14.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組液體輸入情況及病死率比較 見表1。

表1　兩組液體輸入情況及病死率比較（x±s）

2.2兩組患者復蘇后實驗室指標比較 見表2。

表2　兩組患者復蘇后實驗室指標比較（x±s）

2.3兩組患者并發癥發生率 見表3。

表3　兩組患者并發癥發生率［n（%）］

3　討論

臨床上各種病因造成大量失血而引發的休克稱為失血性休克，其主要臨床表現有血壓快速下降、循環血量減少及缺血缺氧等［6］。由于其病情危急，病死率高及術后并發癥發生率均較高，所以早期正確合理的補液措施顯得尤為重要。傳統觀點認為失血性休克的主要病因為單純性失血，因此早期臨床主要采取大量、快速補液及補血的方法，但患者易受到低體溫、凝血功能障礙及代謝性酸中毒（死亡三聯征）的影響［7］，同時發現快速補液后人體心、腦、腎等重要臟器的血流灌注并未得到恢復［8］。近年來限制性液體復蘇（又稱延遲復蘇）在臨床救治休克中得到了廣泛應用，其強調的早期少量補液不僅可以起到充分調動機體自身的代償作用，同時還可適當恢復患者有效循環及微循環灌注，保證重要臟器的供血供氧，同時克服了快速大量補液造成的不良反應［9］。限制性補液的核心為在搶救早期找到一個復蘇的平衡點（MAP維持在40～60mmHg），強調在控制活動性出血之前，嚴格控制輸入液體的速度及液體量大小［10］。

本資料結果顯示：雖然觀察組及對照組兩組的輸入血漿量無明顯差異，但觀察組輸液量顯著低于對照組，結果提示限制補液組的治愈率高于對照組，且病死率較低；且限制補液組患者復蘇后的血氣指標如HBG、HCT、PLT、PT、BE均好于對照組；同時限制補液組的術后并發癥發生率明顯低于對照組。由于失血性休克發病急、病情變化快且病死率高，故現實的急救過程中診斷和搶救一般同時進行。早期限制性液體復蘇能夠盡快有效地恢復創傷性休克患者的有效循環，降低代謝物質堆積，對維持生命體征的穩態及爭取手術搶救贏得時間有著重要作用。研究顯示創傷性休克的黃金救治時間是在患者受傷lh之內，尤其是患者受傷后的前10～15min為最佳搶救時間段［11］。故在臨床急救過程中，快速高效的醫療救治對于失血性休克的搶救的至關重要［12］。綜上所述，與傳統補液相比，在常規搶救基礎上加用限制性液體復蘇方法搶救失血性休克患者，治療效果好，能夠為后續的手術搶救贏得時間，降低創傷性休克的病死率，值得臨床推廣應用。

1 劉磊,王振杰.活動性出血的失血性休克限制性液體復蘇的研究進展. 中華全科醫學,2011,9（1）：114～116.

2 倪賢濤,杜麗鵬. 失血性休克限制性液體復蘇血壓的觀察. 中國民族民間醫藥,2012,21（2）：83.

3 古孜麗努爾.吐尼亞孜,余澤鴻,阿伊提拉汗.艾力.限制性補液在肺挫傷伴失血性休克中的應用效果.現代預防醫學,2012,38（18）：4878～4880.

4 凌進華,張牧城.創傷失血性休克早期不同液體復蘇方案療效的比較. 中華全科醫學,2012,9（10）：1631～1632.

5 李春.創傷非控制性失血性休克限制性液體復蘇的急診急救應用進展. 當代醫學,2013,19（14）：17～19.

6 岳俊珂. 限制性液體復蘇在產科失血性休克治療中的應用. 中國醫藥科學,2013,3（16）：202～203.

7 沈建慶,丁焱,周立剛,等.失血性休克限制性液體復蘇的療效評價.中國醫師進修雜志,2006,11（4）：29～30,33.

8 劉維政,高振和,陶江.早期限制性液體復蘇在重型顱腦損傷合并失血性休克療效觀察. 臨床醫藥實踐,2010,27（4）：201～203.

9 章志華.重癥胸部創傷并創傷失血性休克限制性液體復蘇的治療效果. 基層醫學論壇,2014,16（4）：462～463.

10 陳睦虎,鐘武,胡迎春,等.限制性液體復蘇對創傷失血性休克的療效研究. 四川醫學,2013,34（10）：1512～1514.

11 王潔琳. 限制性液體復蘇治療失血性休克30例臨床療效分析. 現代診斷與治療,2013,24（18）： 4207.

12 張玉明,孫緒德.限制性液體復蘇對非控制性失血性休克的療效研究.中國麻醉藥理學會麻醉藥理學專業委員會.全國第三次麻醉藥理學術會議論文集.中國麻醉藥理學會麻醉藥理學專業委員會,2012.12.

Objective To discuss the best fl uid resuscitation method of hemorrhagic shock. Methods From June 2012 to June 2014 in our hospital 90 cases of patients with hemorrhagic shock were chosen and randomly divided into two groups according to random number method： the observation group（50 cases）having restrictive fluid resuscitation，and the control group（40 cases）given regular fluid resuscitation； Blood coagulation function，fatality rate and complications rate of the two groups were observed and compared. Results The infusion quantity of the observation group was［（1285±342）ml］lower than the control group's［（2890±456）ml］（P＜0.05）； The input plasma amount of the two groups were（501±331）ml and（498±231）ml respectively，which had no statistically signifi cant difference（P＞0.05）. The observation group's cure rate was 90% and its death rate was 10%，signifi cantly higher than the control group's cure rate 72.5% and the mortality rate 27.5%（P＜0.05）. Maintain group MAP of the observation group was 40 ~ 60 mmHg，（51.4±8.9）mmHg on average while that of the control group was 60 ~ 80 mmHg，（67.2±9.1）mmHg on average； Two groups of patients' HBG，HCT，PLT，PT and BE differences after recovery were all statistically signifi cant（P＜0.05）. The observation groups' ARDA and MODS incidence of were 9.1% and 12% separately，signifi cantly lower than the control group's 25% and 30% respectively（P<0.05）； The incidences of AKI in the two groups were 12% and 12.5% respectively，without signifi cant difference（P＞0.005）. Conclusions Restrictive fl uid resuscitation is benefi cial to win time for subsequent operation rescue，which could also reduce the mortality of uncontrolled hemorrhagic shock and the incidence of complications such as ARDS and MODS，worthy of clinical promotion.

Hemorrhagic shock Regular fl uid resuscitation Restrictive fl uid resuscitation

325802 浙江省蒼南縣第二人民醫院急診外科