剖宮產術后早期產后出血的危險因素分析及防治

高軍芳 羅婷 薛莎

剖宮產術后早期產后出血的危險因素分析及防治

高軍芳 羅婷 薛莎

目的 分析剖宮產術后早期出血原因及危險因素，探討其防治措施。方法 回顧性分析產后出血（PPH）患者103例的臨床資料，分析各危險因素與患者術后出血的關系。結果 103例患者出血量529～3700ml，平均816.33ml；67.92%發生于產后＜1h，其中發生周圍循環衰竭16例占15.53%。其中既往病史、胎盤植入、胎盤早剝等是影響產后出血的危險因素；宮縮無力是PPH構成中最多見因素。結論 嚴密和及時針對各種產前危險因素的評估是避免產后出血的重要環節。進行產前預防，孕前及孕期保健，產前評估和篩選對預防產后出血有重要價值。

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產后出血（PPH）是產科常見的高風險并發癥，是我國孕產婦圍生期死亡的重要原因之一［1］。剖宮產手術相關的早期產后出血臨床常見，常短時間內出血量大，病情兇險可危及患者生命。本文回顧性分析剖宮產術后早期出血的危險因素及處理方法，探討各危險因素在產后出血中的價值，分析各治療方法及其臨床效果，尋求減少剖宮產早期產后出血的有效防治策略。

1　臨床資料

1.1一般資料 2002年9月至2010年9月產科住院孕婦4906例，其中剖宮產孕婦1124例，占22.91%；發生PPH患者103例，占9.16%。年齡23～41歲，平均年齡28.3歲。孕周（33.4±1.5）周。初產婦61例、經產婦42例、多胎妊娠13例。產婦有既往病史9例、中重度貧血4例、病毒性肝炎4例、慢性腎小球腎炎1例。

1.2方法 （1）PPH診斷標準：胎兒娩出后＜2 h出血量≥400ml，或胎兒娩出后＜24h出血量≥500ml［2］。剖宮產術中出血測定使用容量法為主，輔以面積法；術后出血量使用稱重法。（2）術后出血量亞組分析：篩選相關危險因素如：既往病史、妊娠并發癥（妊娠期高血壓疾病、糖尿病、貧血、肝腎疾病等）、胎兒因素（胎兒體重及多胎妊娠）、胎盤因素（胎盤早剝、胎盤植入、前置胎盤）、子宮因素（宮腔內手術病史及宮縮無力）等在不同PPH組間的發生率及組間差異。

1.3統計學方法 采用SPSS13.0軟件。計量資采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2　結果

2.1PPH發生時間和出血量 出血量529～3700ml，平均816.33ml，67.92%發生于產后＜1h，其中發生周圍

循環衰竭16例占15.53%。止血治療方法：行全子宮切除術7例；行宮腔填塞紗布及大劑量縮宮素止血92例；子宮動脈或髂內動脈結扎止血4例。81例患者發現較多出血后立即輸注懸濁紅細胞和冰凍血漿，7例患者大量出血，＜1h陰道出血量1500ml，遂行子宮切除術。2例患者發生凝血功能障礙，輸懸濁紅細胞和血漿1600～3500ml，平均1070ml。

2.2各危險因素與PPH的相關性 見表1

表1　各危險因素與PPH的相關性［n（%）］

3　討論

產后出血是產科嚴重的并發癥，積極防治產后出血的發生對降低產婦病死率有重要意義。臨床上有效防治產后出血的方法是術前進行危險因素評估和術后早發現和診斷［3］。既往對產后出血的診斷是計算胎兒娩出后＜24 h的失血量，但臨床上應早期對產后出血做出診斷，并采取積極的處理措施。研究表明，發生在產后＜2h的PPH占總病例數＞80%，故認為產后＜2 h總失血量可較好的反映失血情況，又能較早提供信息［4］。本資料顯示，103例PPH中67.92%發生在產后1～2h，其中有16例迅速發生周圍循環衰竭癥狀，約占15.53%，考慮可能與患者經過長期的妊娠生理過程，有效血液循環不能及時代償，且在手術和出血雙重影響下可早期發生出血性休克癥狀。有效的使用宮腔填塞、縮宮素的及時應用及紅細胞懸液和新鮮血漿輸注是救治PPH的重要措施。嚴密和及時針對各種產前危險因素的評估是避免產后出血的重環節。預防性使用宮縮類藥物，具有預防宮縮無力導致的PPH作用［5］。本資料中可見胎盤因素和宮縮無力因素導致的PPH占總構成比的多數，且在陰性與陽性對照組間差異有統計學意義。上述危險因素的篩選為臨床干預提供方向。

PPH導致產婦死亡多為急性大量產后出血。國內有學者報道嚴重PPH患者經子宮切除亦不能止血者多屬于難治性產后出血范疇。綜合國內外文獻，有學者提出難治性產后出血具有以下特點：（1）經按摩子宮、使用宮縮劑，靜脈推注鈣劑，陰道分娩后檢查軟產道和胎盤，剖宮產術中熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無效。（2）出血速度快，胎兒娩出后＜1h出血量＞1500ml。（3）出血已導致凝血功能障礙或多器官功能衰竭［6］。因此，早期識別和及時救治難治性PPH是降低PPH死亡的重要措施。另外由于社會文化因素導致近年患者自主要求剖宮產手術比例逐年增多。剖宮產手術從病例產科逐漸向常規產科手術方式轉變。本資料顯示，擇期剖宮產手術的PPH的發生率約4.24%，明顯高于經陰道產發生率2.37%，差異有統計學意義。因此，婦產科醫師應加強宣教，鼓勵孕產婦經陰道分娩。

總之，產后出血的防治應從多方面進行，首先應做到產前預防，孕前及孕期保健。對合并凝血功能障礙、重癥肝炎等不宜繼續妊娠的婦女，應盡早終止妊娠，

并積極治療血液系統疾病及各種妊娠合并癥［7］。對有可能發生產后出血的孕婦，如多孕、多產、多次宮腔手術者，羊水過多、妊高征、子宮發育不良、有子宮肌瘤剔除史者、合并糖尿病、血液病等應提前收住入院。鼓勵經陰道分娩，提倡母乳喂養對于預防產后出血有一定的臨床意義。

1 林建華，林其德，劉建華，等.產后出血的重新評估.中國實用婦科與產科雜志，2002，2（18）：89～92.

2 樂 杰.婦產科學 .第六版，北京：人民衛生出版社，2004.224～227.

3 趙相娟，張梅娜，張濤，等.產后出血的影響因素分析及預測.中國婦產科臨床雜志，2012，3（13）：108～111.

4 李力，易萍.產后出血及其臨床救治.中國實用婦科與產科雜志，2011，2（27）：99～102.

5 張學軍，曲冬穎，孫春燕. 降低產后出血發生率的護理對策.中國實用婦科與產科雜志，2007，23（1）：76～77.

6 黃瑾，顧美皎，方玲，等.難治性產后出血干預性治療方法的對比研究.中國實用婦科與產科雜志，2004，6（20）：343～345.

7 嚴宇，孫江川，常淑芳.宮縮乏力性產后出血治療現狀.中國實用婦科與產科雜志，2010，2（26）：149～151.

721300 陜西省寶雞市陳倉醫院婦產科（高軍芳 薛莎）710054陜西省武警總隊門診部（羅婷）