椎弓根螺釘與Wallis系統(tǒng)治療腰椎間盤(pán)退行性疾病的早期療效對(duì)比

盧旭 李曄 孫仁義 侯念宗★

椎弓根螺釘與Wallis系統(tǒng)治療腰椎間盤(pán)退行性疾病的早期療效對(duì)比

盧旭 李曄 孫仁義 侯念宗★

目的 比較椎弓根螺釘與Wallis系統(tǒng)（腰椎棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置）治療腰椎間盤(pán)退行性疾病的早期療效差異。方法 回顧性分析2011年1月至2013年1月間21例應(yīng)用Wallis系統(tǒng)治療的腰椎間盤(pán)退行性疾病患者和21例應(yīng)用椎弓根螺釘治療的患者臨床資料。結(jié)果 術(shù)前兩組患者腰腿痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、病變椎間盤(pán)平均高度（DH）、相鄰節(jié)段椎體間活動(dòng)范圍（ROM）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組患者癥狀和體征均有明顯改善，其中JOA、VAS評(píng)分相似（P＞0.05），但DH、ROM方面Wallis系統(tǒng)顯著優(yōu)于椎弓根內(nèi)固定（P＜0.05）。結(jié)論 在治療腰椎間盤(pán)退行性疾病方面椎弓根螺釘與Wallis系統(tǒng)兩種手術(shù)方法的療效均確切，但Wallis系統(tǒng)可延緩病變節(jié)段高度丟失、維持椎間穩(wěn)定性，是治療該類(lèi)疾病較好方法之一。

腰椎間盤(pán)退變 椎弓根螺釘 內(nèi)固定 動(dòng)態(tài)穩(wěn)定 非融合 療效

腰椎間盤(pán)退行性疾病（DDD）多由椎間盤(pán)退變導(dǎo)致，目前主要手術(shù)方式為減壓與融合，其中椎弓根螺釘內(nèi)固定是最常用的技術(shù)，然而術(shù)后可導(dǎo)致融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能喪失、鄰近節(jié)段負(fù)荷增加，出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變或原有退變?cè)黾?。隨著對(duì)DDD發(fā)病機(jī)制研究的深入，多種符合脊柱生物力學(xué)的后路動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置被研發(fā)并應(yīng)用于臨床。其中Wallis系統(tǒng)是最早的非融合固定系統(tǒng)之一，理論上可改善退變腰椎的生物力學(xué)環(huán)境并增加失穩(wěn)節(jié)段的穩(wěn)定性［1］。本文對(duì)2011年1月至2013年1月42例行椎弓根螺釘內(nèi)固定或Wallis系統(tǒng)治療的DDD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 Wallis系統(tǒng)組21例，男12例，女9例；年齡37～58歲，平均（47. 7±2.1）歲；病程6～27個(gè)月，平均10.5個(gè)月。椎弓根螺釘組21例，男14例，女7例；年齡40～62歲，平均（50.3±1.7）歲；病程8～31個(gè)月，平均12.3個(gè)月。術(shù)前常規(guī)行MRI顯示兩組患者均為L(zhǎng)3/L4或L4/L5椎間盤(pán)退變突出，并伴有不同程度的椎管狹窄，患者均有較典型的腰椎間盤(pán)退變病變的臨床表現(xiàn)，經(jīng)＞3個(gè)月保守治療無(wú)效。

1.2手術(shù)方法 術(shù)前C臂X線(xiàn)機(jī)透視定位，取后正中切口。Wallis系統(tǒng)組保留棘上韌帶并牽向一側(cè)，在保證減壓效果的情況下盡可能少切除椎板骨組織，修整假體置入椎間隙棘突；根據(jù)試模大小，選擇合適尺寸假體，盡可能置于棘突根部，將彈力帶繞過(guò)上下棘突，

收緊固定，剪除多余彈力帶；假體置入完畢后X線(xiàn)透視了解腰椎弧度情況，確認(rèn)假體位置及腰椎弧度良好后，將棘上韌帶復(fù)位。椎弓根螺釘組，顯露硬脊膜保護(hù)好神經(jīng)根，C型臂X線(xiàn)機(jī)輔助準(zhǔn)確定位，確定并準(zhǔn)備置入定位針，探查四壁和底部，退出定位針，置入椎弓根螺釘。咬除相應(yīng)棘突和椎板，切除增生的小關(guān)節(jié)和增厚的黃韌帶，并逐一解除各神經(jīng)根管狹窄，減壓后探查未發(fā)現(xiàn)各間隙椎間盤(pán)有明顯突出和各神經(jīng)根有壓迫后置入內(nèi)固定系統(tǒng)縱桿并行后外側(cè)植骨融合。

1.3評(píng)估方法 隨訪(fǎng)患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月臨床及影像學(xué)資料。疼痛評(píng)估采用VAS評(píng)分（10分法）；療效評(píng)估采用JOA評(píng)分（29分法）。影像學(xué)評(píng)估主要包括腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片了解內(nèi)固定物的位置及有無(wú)松動(dòng)、移位、脫落等。根據(jù)文獻(xiàn)［2］的方法，測(cè)量手術(shù)節(jié)段椎間盤(pán)平均高度（DH）及腰椎動(dòng)力位X線(xiàn)片測(cè)量病變節(jié)段椎體間活動(dòng)范圍（ROM）的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

術(shù)前兩組患者在年齡、性別、病史、病變節(jié)段、退變程度及術(shù)前VAS與JOA評(píng)分、DH、ROM方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2周按時(shí)拆線(xiàn)，未出現(xiàn)術(shù)口延遲愈合等情況。兩組患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間7～12個(gè)月，平均（9.3±2.2）個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)患者癥狀和體征均有明顯緩解，無(wú)內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果顯示兩組術(shù)前與術(shù)后VAS、JOA評(píng)分均相似，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但兩組患者術(shù)后DH及ROM，Wallis系統(tǒng)組顯著優(yōu)于椎弓根螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

圖A 術(shù)前X片提示患者腰椎退行性變，腰椎保護(hù)性側(cè)彎，L4/5椎間隙變窄，椎體邊緣骨贅增生

圖B MR示L4/5椎間盤(pán)突出

圖C L4/5椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后X線(xiàn)片

3　討論

腰椎間盤(pán)退行性疾?。―DD）經(jīng)過(guò)嚴(yán)格保守治療無(wú)效時(shí)需要手術(shù)治療，目前手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是減壓與椎間融合［3］。自上世紀(jì)80年代以來(lái)椎弓根螺釘內(nèi)固定已成為最常用的一種融合技術(shù)，可維持椎間高度、增加病變節(jié)段穩(wěn)定性，長(zhǎng)期大樣本臨床研究表明該技術(shù)融合成功率＞90%，但臨床療效整體滿(mǎn)意率僅為30%［4］，究其原因可能是融合椎體相鄰節(jié)段所受到的生物力學(xué)應(yīng)力增加，引起鄰近節(jié)段的退變，導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)、不穩(wěn)與狹窄，甚至出現(xiàn)假關(guān)節(jié)、螺釘斷裂等。Wallis系統(tǒng)是最早投入到臨床中的非融合技術(shù)，與椎弓根螺釘比較，該技術(shù)通過(guò)棘間墊限制脊柱后伸、捆彈力帶限制前屈，亦限制脊柱一部分運(yùn)動(dòng)功能、降低了棘突間及小關(guān)節(jié)突的負(fù)荷，進(jìn)而減輕患者疼痛癥狀。此外Wallis系統(tǒng)具有與人骨相似的彈性模量，在維持脊柱有效運(yùn)動(dòng)的同時(shí)提供了良好的應(yīng)力遮擋，使椎間盤(pán)的部分負(fù)荷轉(zhuǎn)移至內(nèi)植物，實(shí)現(xiàn)了對(duì)退變椎間盤(pán)的修復(fù)，減緩鄰近節(jié)段的退變，改善脊柱的穩(wěn)定性，降低椎間盤(pán)突出的復(fù)發(fā)率，同時(shí)避免術(shù)中損傷神經(jīng)根的可能。

本資料結(jié)果，兩組患者術(shù)后癥狀和體征均有顯著改善，兩種手術(shù)方式的早期臨床效果都較為滿(mǎn)意。但在手術(shù)節(jié)段椎間盤(pán)平均高度及病變節(jié)段椎體間活動(dòng)范圍方面，Wallis系統(tǒng)顯著優(yōu)于椎弓根螺釘，表明Wallis系統(tǒng)彈性固定在改善患者腰痛方面具有優(yōu)勢(shì)，這可能與Wallis系統(tǒng)彈性固定維持了生理曲度與病變節(jié)段的活動(dòng)度，沒(méi)有破壞上下節(jié)段力學(xué)傳導(dǎo)有關(guān)。Senegas等［3］研究顯示， Wallis系統(tǒng)固定后可限制鄰近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)35%的活動(dòng)度，在植入12mm內(nèi)固定時(shí)便可分擔(dān)腰椎50%的軸向載荷，同時(shí)降低了病變節(jié)段椎間盤(pán)的壓力，可以避免術(shù)后遠(yuǎn)期融合部位相鄰節(jié)段的退變，更為重要的是Wallis系統(tǒng)彈性固定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，嚴(yán)重并發(fā)癥少，亦不影響相鄰節(jié)段椎體及椎間盤(pán)的活動(dòng)度及應(yīng)力負(fù)荷。Korovessis［5］等人觀察到Wallis系統(tǒng)術(shù)后椎間盤(pán)后緣高度明顯增高，出現(xiàn)近端鄰近節(jié)段椎間體退變的機(jī)率和程度顯著降低，對(duì)鄰近節(jié)段有較好的穩(wěn)定作用。

雖然在治療DDD上Wallis系統(tǒng)及椎弓根螺釘內(nèi)固定兩種手術(shù)方法均取得滿(mǎn)意的療效，鑒于Wallis系統(tǒng)彈性固定在減緩鄰近節(jié)段及椎間盤(pán)退變方面的優(yōu)勢(shì)，作者認(rèn)為該動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)值得臨床推廣應(yīng)用，但在某些特別嚴(yán)重的退行性變中Wallis系統(tǒng)不可能完全替代椎弓根螺釘內(nèi)固定［6］。本資料中仍存在一定的不足：（1）非前瞻性研究，納入的樣本量較少，遠(yuǎn)期療效及是否并發(fā)腰椎后凸等并發(fā)癥還有待于長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀察。（2）限制節(jié)段活動(dòng)的最佳程度以減緩固定節(jié)段椎間盤(pán)組織的退變速度方面需要更深入的研究。（3）仍需著力解決動(dòng)態(tài)內(nèi)固定器在腰椎前屈、側(cè)屈及軸向旋轉(zhuǎn)時(shí)不穩(wěn)定的問(wèn)題。以上不足希望在后續(xù)研究中能得以改進(jìn)，給廣大骨科學(xué)者以啟示。

1 陳江，徐林，俞興， et al. Wallis動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)結(jié)合內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病的療效對(duì)比. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2011， 26（3）： 203～205.

2 劉尚禮，黃東生，梁安靖，等.人工腰椎間盤(pán)置換對(duì)維持腰椎活動(dòng)度和椎間隙高度的作用.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（1）：41～44.

3 Sénégas J. Mechanical supplementation by non-rigid fixation in degenerative intervertebral lumbar segments： the Wallis system . Eur Spine J， 2002， 11 Suppl 2（S164～169.

4 Kumar M， Jacquot F， Hall H. Long-term follow-up of functional outcomes and radiographic changes at adjacent levels following lumbar spine fusion for degenerative disc disease . Eur Spine J， 2001， 10（4）：309～313.

5 Korovessis P，Repantis T，Zacharatos S，et al.Does Wallis implant Reduce adjacent segment degenerationabove lumbosaeral instrumented fusion？. Eur Spine J，2009，18（6）：830～840.

6 魏堯森，張立巖，劉斌，等.Wallis系統(tǒng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效觀察.中醫(yī)正骨，2010，22（11）：9～10.

274100 山東省定陶縣人民醫(yī)院骨外科（盧旭）255000 山東省淄博市中心醫(yī)院骨外科（李曄 孫仁義侯念宗）