無管化經皮腎鏡取石術治療上尿路結石的療效觀察

肖強 黃忠

無管化經皮腎鏡取石術治療上尿路結石的療效觀察

肖強 黃忠

目的 探討無管化經皮腎鏡取石術（MPCNL）治療上尿路結石的療效觀察。方法 上尿路結石患者92例隨機分為MPCNL組與PCNL組，各46例。MPCNL組采取無管化經皮腎鏡碎石術治療，PCNL組采取傳統經皮腎鏡碎石術治療。觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后留置尿管時間、術后第1天疼痛情況、使用鎮痛藥劑量、術后并發癥發生率、住院時間及住院費用。結果 兩組患者手術時間、術中出血量、術后留置尿管時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；MPCNL組術后第1天疼痛VAS評分及使用鎮痛藥物劑量均明顯少于對照組（P＜0.05）；兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；MPCNL組住院天數及住院費用明顯少于PCNL組（P＜0.05）。結論 MPCNL治療上尿路結石與PCNL比較具有術后疼痛輕、恢復快、醫療費用低等優勢，建議在嚴格掌握適應證的基礎上推廣應用。

無管化經皮腎鏡取石術 上尿路結石 療效

上尿路結石是臨床常見的泌尿外科疾病，經皮腎鏡取石術（PCNL）以微創、術后并發癥少成為目前臨床治療上尿路結石的重要手段。傳統PCNL術后為促進腎臟引流并防止尿液外滲，常在穿刺口留置腎造瘺管［1］。近年來，隨著手術技術的提高及碎石設備不斷更新，而改為留置輸尿管內支架管（雙J管）或輸尿管導管進行引流［2］，即無管化經皮腎鏡取石術（MPCNL）。作者自2011年1月至2013年12月應用MPCNL治療上尿道結石患者46例，療效滿意。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院收治的上尿路結石患者92例，均經彩色多普勒超聲檢查確診。所有患者均簽署知情同意書。隨機分為MPCNL組和PCNL組，各46例。MPCNL組男32例，女14例；年齡25～68歲，平均年齡（36.4±6.9）歲。其中單側結石43例（左側32例、右側11例）、雙側結石3例。結石位置：腎臟結石33例、輸尿管結石13例。結石直徑1.1～2.8cm，平均（2.32±0.58）cm。結石數量1～3個，平均（1.75±0.36）個。實驗室檢查：Cr及BUN正常29例、輕度增高11例、中度增高6例。PCNL組男31例，女15例；年齡24～70歲，平均年齡（36.8±7.4）歲。其中單側結石42例（左側30例、右側12例）、雙側結石4例。結石位置：腎臟結石32例、輸尿管結石14例。結石直徑：1.2～2.9cm，平均（2.41±0.60）cm。結石數量1～3個，平均（1.72±0.34）個。實驗室檢查：Cr及BUN正常28例、輕度增高12例、中度增高6例。兩組患者性別、年齡、結石部位、結石直徑以及實驗室檢查結果比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）結石直徑＜3cm。（2）經術前檢查，判斷術中需要建立1～2個穿刺通道。（3）結石分布＜2個腎盞。（4）非感染性結石或結石不伴明顯感染。（5）判斷術后無嚴重并發癥。排除標準：（1）妊娠婦女。（2）伴有凝血功能障礙的患者。（3）合并重癥心、肝、腎疾患或患側腎臟解剖異常。（4）腎盂輸尿管處狹窄等遠端梗阻因素。（5）合并復雜腎結石，判斷手術時間較長。

1.2方法 （1）術前準備：兩組患者術前均完善各項常規檢查。若患者術前伴有腎功能不全，術前在X線定位下經皮腎穿刺成功后，留置F7輸尿管行腎造瘺引流，復查腎功能直至正常后再手術治療。若患者伴有梗阻及感染現象，先行留置腎造瘺管進行持續引流，并取引流液送實驗室行細菌培養及藥物敏感度試驗，根據細菌培養結果選擇合理抗生素抗感染治療，直至細菌培養結果正常后手術。兩組患者術前均行腎臟CT檢查，確定結石的部位、數量及直徑，確定經皮腎穿刺的具體位置。（2）手術方法 兩組患者均采用硬膜外麻醉，協助患者取截石位，在膀胱鏡下將5F輸尿管導管逆行置入患側腎盂內，留置尿管引流尿液。再協助患者取俯臥位，墊高患者腹部使其腰背部拱起，保持一定張力，在B超定位下以患側腋后線第12肋下、于腋后線與肩胛下角線區域為穿刺點，穿刺進入目標腎盞，見尿液流出后，先經腎造瘺管置入0.038英寸斑馬導絲，持筋膜擴張器順導絲方向從8F逐漸擴張至16F完成通道擴張，置入16F的Peel-away塑料工作鞘。將8F/9.8輸尿管硬鏡從Peel-away鞘內置入，依次進入腎盂、腎盞以及輸尿管上段，采用氣壓彈道法行鈥激光碎石，術中結合C型臂X線機熒屏檢測下盡量清除結石，結石碎片經塑料鞘鉗出。術畢，PCNL組患者置入一根14F腎造瘺管并固定，MPCNL組患者輸尿管內放置一根5F或6F雙J管，不置入腎造瘺管，直接縫合穿刺口。但如發現患者術中出血量加大，或判斷有可能殘留較大結石，繼續留置腎造瘺管。兩組患者均于術后第1天復查彩超或CT，結果無異常予術后第2天拔除腎造瘺管，如術后無明顯并發癥，可在術后3～4周拔除雙J管。

1.3觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后留置尿管時間、術后疼痛情況、使用鎮痛藥劑量、術后并發癥發生率、住院時間、住院費用等；術后疼痛情況以術后第1天VAS疼痛評分評判。

2　結果

2.1兩組患者手術時間、術中出血量及術后留置尿管時間比較 見表1。

表1　兩組患者手術時間、術中出血量及術后留置尿管時間比較

表1　兩組患者手術時間、術中出血量及術后留置尿管時間比較

組別n手術時間（min）術中出血量（ml）術后留置尿管時間（h）MPCNL組4698.9±17.638.3±5.128.7±4.8 PCNL組46101.2±16.741.2±4.327.7±4.5 t值3.922.130.54 P值＞0.05＞0.05＞0.05

2.2兩組患者術后VAS評分及使用鎮痛藥物劑量比較 見表2。

表2　兩組患者術后VAS評分及使用鎮痛藥物劑量比較

表2　兩組患者術后VAS評分及使用鎮痛藥物劑量比較

組別n術后第1天疼痛VAS評分（分）使用鎮痛藥物劑量（mg）MPCNL組465.93±1.33342.8±34.6 PCNL組466.46±1.41552.7±64.7 t值5.289.13 P值＜0.05＜0.05

2.3兩組患者術后并發癥比較 見表3。

表3　兩組患者術后并發癥比較［n（%）］

2.4兩組患者住院時間及住院費用比較 見表4。

表4　兩組患者住院時間及住院費用比較（x±s）

3　討論

目前，PCNL技術已經成為治療復雜型腎結石及輸尿管上段結石的首選方法，使大部分上尿路結石患者采取微創手術成為可能。但PCNL術后需留置腎造瘺管，其作用包括［3］：促進腎臟引流，降低尿液滲漏及尿囊腫形成的機會，避免術后發生感染；壓迫穿刺通道而止血，并促進穿刺通道愈合；術后若發現仍有結石殘留需要再次行PCNL術時無需反復穿刺。但PCNL術后留置腎造瘺管的患者多伴有疼痛不適感或因牽拉造瘺管引起出血［4］，近年來，隨著腔鏡技術的進步和無管化技術的不斷改進，國內外關于MPCNL術式治療上尿路結石的臨床報道不斷增加，Istanbulluoglu［5］對45例上尿路結石患者采取MPCNL術，同時對45例對照組患者采取標準PCNL術，結果兩組患者術后出血及并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；王銳等［6］對189例上尿道結石患者分別采用MPCNL及標準PCNL治療，MPCNL組與標準PCNL組比較，平均手術時間、結石清除率、術后并發癥的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；MPCNL組術后住院時間、術后疼痛程度、鎮痛需求及恢復正常生活時間比較低于標準PCNL組（P＜0.05）。

盡管MPCNL治療上尿路結石效果肯定，但絕大多數學者一致認為MPCNL治療上尿路結石必須對患者有嚴格的選擇［7，8］，即嚴格掌握適應證：（1）結石直徑必須＜3cm。（2）必須單一通道操作。（3）腎臟遠端無梗阻。（4）無結石殘留（＜4mm視為無殘石）。（5）無明顯尿路感染及腎積膿等［9］。國外學者建議，MPCNL術可留置腎造瘺管，于術后第1天即行泌尿系CT檢查，如無異常即刻拔掉造瘺管，若發現仍有結石殘留，則利用造瘺管通道再行PCNL術取石而不必再次穿刺［9］。此外，MPCNL術除需嚴格掌握適應證外，對術者的操作要求也非常高，實際操作中應特別注意：（1）選擇并建立適宜的腎造瘺通道，有助于擴大操作者的手術視野，避免手術中誤傷。（2）盡量使用微型通道，腎造瘺通道越小，腎臟損傷程度及造成出血的幾率就越小。（3）提高手術技巧，盡量縮短手術時間。手術時間越長，灌注壓越高，可能導致尿液中的細菌反流進入血液中，有導致膿毒血癥的風險［10］。（4）傳統PCNL術后留置腎造瘺管可作為二次行PCNL取石的通道，而MPCNL術因未留置腎造瘺管則不具備此優勢［11］，若術后發現有結石殘留則需重新穿刺行取石術，故要求術者認真仔細，盡量減少殘石的存在，若術中大出血視野不清，判斷有結石殘留而Ⅰ期取石有困難，應術后留置腎造瘺管，以便提供二次取石的通道。本資料中，MPCNL組結石殘留3例，其中2例因術中大出血判斷有結石殘留，術后留置腎造瘺管，二次行PCNL術取凈結石。

綜上所述，MPCNL治療上尿路結石與傳統PCNL比較具有術后疼痛輕、恢復快、醫療費用低等諸多優勢，建議在嚴格掌握適應證的基礎上推廣應用。

1 吳剛峰，閻家駿，應向榮.選擇性無管化微創經皮腎鏡取石術治療上尿路結石.中國微創外科雜志，2013，13（7）：597～598.

2 SOFIKERIM M，DEMIRCI D，HURI E，et al. Tubeless percutaneous nephrolithotomy：safe even in supracostal access.J Endourol，2007，21（9）：967～972.

3 張勁松，李炯明，陳戩，等.“無管化”微通道經皮腎鏡取石術治療上尿道結石42例的臨床評價.昆明醫學院學報，2011，32（4）：104～107.

4 陳仕云.無管化經皮腎鏡取石術與微造瘺經皮腎鏡取石術治療上尿路結石的臨床療效對比.當代醫學，2013，19（27）：326～327.

5 Istanbulluoglu MO，Ozturk B，Gonen M，et al.Effectiveness of totally tubeless percutaneouss nephrolithotomy in selected patients：arospective randomized study.Int Urol Nephrol，2009，41（3）：216～219.

6 王銳，門曉煒，劉曉麗.無管化經皮腎鏡取石術與標準經皮腎鏡取石術治療上尿路結石的臨床療效對比.實用醫學雜志，2012，28（11）：1830～1832.

7 Shah H， Khandkar A， Sodha H， et al. Tubeless percutaneous nephrolithotomy： 3 years of experience with 454 patients.BJU Int，2009，104（6）： 840～846.

8 Akman T， Binbay M， Yuruk E， et al. Tubeless procedure is most important factor in reducing length of hospitalization after percutaneous nephrolithotomy：results of univariable and multivariable models. Urology， 2011，77（2）：299～304.

9 劉旺，熊鴻輝，陳鵬飛.上尿路結石微創經皮腎鏡取石術完全無管化探討.中國現代醫生，2013，51（26）：159～160.

10 Mishra S，SabnisR B，Kurien A，eta1.Questioning the wisdom of tubeless percutaneous nephrolithotomy（PCNL）：a prospective randomized controlled study of early tube removal VS tubeless PCNL，BJUI nt，2010，106（7）：1048～1049.

11 李淦洪，羅金泰.無管化經皮腎鏡取石術處理非復雜型上尿路結石的療效.廣東醫學，2013，34（2）：295～296.

Objective To explore curative effect observation of the treatment of upper urinary stones with tubeless percutaneous nephrolithotomy（PCNL）. Methods 92 cases of patients with upper urinary stones were randomly divided into MPCNL group and PCNL group， each group 46 cases. MPCNL group took tubeless percutaneous nephrolithotomy to treat， and PCNL group took traditional percutaneous nephrolithotomy as treatment. Both groups of patients were observed in operation time intraoperatve blood soss， indwelling catheter time after operation， pain situation on the first postoperative day， dosage of analgesic， postoperative complication rate， hospital stays and hospitalization costs. Results Comparative difference of operation time， intraoperative blood soss， and indwelling catheter time after operation between the two groups of patients had no statistical significance（P＞0.05）； Score of VAS in pain situation on the first postoperative day and dosage of analgesic in MPCNL group were obviously less than those in control group（P＜0.05）； Comparative Difference of the postoperative complication rate between the two groups has no statistical signifi cance（P＞0.05）； The hospital stays and hospitalization costs in MPCNL group are obviously less than those in PCNL group（P＜0.05）. Conclusion Compared with traditional percutaneous nephrolithotomy， MPCNL has some advantages of light operative pain， fast recovery， low medical costs， and so on. It is suggested to popularize and apply on the basis of strictly mastering the indications.

Tubeless percutaneous nephrolithotomy Upper urinary stones Advantage study

437100 湖北科技學院附屬二醫院外科