新生兒顱內出血的床旁超聲診斷價值

米駿麟，張燕輝，郭建平，周江鑫

（深圳市松崗人民醫院，廣東 深圳　518105）

?短篇論著?

新生兒顱內出血的床旁超聲診斷價值

米駿麟，張燕輝，郭建平，周江鑫

（深圳市松崗人民醫院，廣東 深圳518105）

目的：探討床旁超聲對新生兒顱內出血的診斷價值。方法：回顧性分析我院出生1 500例新生兒中194例顱內出血的聲像圖表現與螺旋CT檢查。結果：1 500例新生兒床旁顱腦超聲檢測出顱內出血167例，檢出率為11.13%（167/1 500），經螺旋CT確診顱內出血194例，超聲檢測符合率86.08%（167/194）。其中包括Ⅰ級腦室內出血即室管膜下出血99例，聲像特征為側腦室前角和體部下方見團片狀回聲增強區；Ⅱ級腦室內出血27例，聲像特征為腦室內出現異常強回聲團；Ⅲ級腦室內出血30例，聲像特征為腦室內異常高回聲或低回聲團合并腦室擴張；Ⅳ級腦室內血8例，聲像特征為腦室擴張、腦室內異常高回聲或低回聲團合并腦室周圍腦實質內異常高回聲區；硬膜下出血1例，聲像特征為一側額頂葉與顱骨之間出現梭形回聲區；蛛網膜下腔出血2例，聲像特征為中腦裂隙增寬或縱列池增寬伴回聲增強；漏診27例，包括硬膜下出血者8例、蛛網膜下腔出血12例及小腦出血者7例。結論：床旁顱腦超聲檢查提示新生兒顱內出血的診斷率較高，可多次重復檢查，同時可減少因體位變動引起血壓波動而導致的顱內出血的發生及發展，降低患兒病死率和后遺癥發生率。

顱內出血；嬰兒，新生；超聲檢查，多普勒，彩色

顱內出血為新生兒期常見顱內病變，與圍產期窒息或產傷密切相關，常引起新生兒死亡和神經系統的發育障礙。根據出血部位，主要分為：腦室周圍-腦室內出血、硬膜下出血、蛛網膜下腔出血、腦實質出血及小腦內出血；根據出血的程度又將腦室周圍-腦室出血分為4級：Ⅰ級，單或雙側室管膜下胚胎生發層基質出血；Ⅱ級，室管膜下出血穿破室管膜進入腦室腔，引起腦室內出血；Ⅲ級，腦室內出血伴腦室擴張；Ⅳ級，腦室內出血伴腦室周圍出血性梗死［1］。新生兒顱內出血的盡早確診，對改善顱內病變患兒生存質量具有關鍵的作用［2］，本文回顧性分析2012年1月—2014年12月在我院出生的1 500例新生兒194例顱內出血的床旁超聲表現與CT檢查，旨在為臨床早期提供有價值的診斷依據。

1　材料與方法

1.1臨床資料

搜集2012年1月—2014年12月期間在我院出生的1 500例新生兒中194例顱內出血的聲像圖表現與螺旋CT檢查。檢查時間為出生后一周內，胎齡26～40周，平均胎齡（32±2）周，其中足月兒62例，早產兒132例，胎齡＜32周87例，32～36周45例。分娩方式：頭位產116例，剖宮產28例，臀位產15例，足位產16例，胎頭吸引產9例，產鉗助產10例。臨床表現：肌張力減低、意識障礙、驚厥、自發動作減少及無明顯癥狀，其中有癥狀者156例，無癥狀者38例。無癥狀者行顱腦超聲檢查基于以下因素：羊水胎糞污染12例，出生前胎兒心率過緩5例，出生后免疫檢查S-100β蛋白升高6例、血氣檢查氧分壓過高或二氧化碳分壓過低5例、生化檢查肌酸激酶同工酶CK-BB升高4例、血紅蛋白降低6例。

1.2檢查儀器

采用Siemens ACUSON X300彩色多普勒超聲診斷儀，電子相控陣扇掃探頭，頻率1.8～2.5 MHz，線陣探頭，頻率7.5～10 MHz。

1.3檢查方法

患兒安靜或熟睡后取仰臥頭正位，檢查者在患兒右側或頭頂側，進行經前囟、側囟及后囟的超聲檢查。探頭沿著冠狀切面自額部向枕部間隔20°做扇形掃查，依次觀察額葉層面、側腦室前角層面、第3腦室層面、側腦室中央部-后角層面、枕葉層面的聲像圖；然后，再將探頭旋轉90°做矢狀面掃查，依次觀察正中矢狀面、側腦室前角層面、側腦室中央部-后角層面、顳葉腦島切面的聲像圖，之后再取顳側水平方向，做多切面觀察，如懷疑枕葉病變，可經后囟做多切面掃查。主要觀察顱腦溝回、腦室結構有無回聲異常。

1.4統計方法

本文數據由SPSS 12.0軟件進行統計分析，計數資料應用χ2檢驗，用百分率表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1顱內出血的超聲檢出率及符合率

1 500例新生兒床旁超聲檢測出顱內出血167例，檢出率為11.13%（167/1 500），經螺旋CT確診顱內出血194例，超聲檢測符合率86.08%（167/194）。

2.2顱內出血二維聲像圖表現

腦室周圍-腦室出血：Ⅰ級（室管膜下出血），冠狀切面顯示側腦室前角和體部下方見團片狀回聲增強區，矢狀切面顯示在丘腦尾狀核溝呈現橢圓形、三角形或梭形高回聲區，側腦室前角可受壓變窄（圖1）。Ⅱ級，側腦室內見脈絡叢增寬、形態不規則或見異常強回聲團附著于脈絡叢（圖2）。Ⅲ級，擴張的腦室內可見凝血塊，呈高回聲或低回聲團（圖3）。Ⅳ級，沿側腦室外上方見球形或扇形高回聲，多為單側（圖4）。

圖1　二維超聲示Ⅰ級腦室出血 （室管膜下出血）。　圖2　二維超聲示Ⅱ級腦室出血。　圖3　二維超聲示Ⅲ級腦室出血。　圖4　二維超聲示Ⅳ級腦室出血。Figure 1.Hemorrhage in ventricles（gradeⅠ）on two-dimensional ultrasound（subependymal hemorrhage）.　Figure 2.　Hemorrhage in ventricles（gradeⅡ）on two-dimensional ultrasound.　Figure 3.　Hemorrhage in ventricles（gradeⅢ）on two-dimensional ultrasound.　Figure 4. Hemorrhage in ventricles（gradeⅣ）on two-dimensional ultrasound.

硬膜下出血：顱骨與腦組織之間出現新月形回聲區。

蛛網膜下腔出血：有時可見中腦裂隙增寬或縱列池增寬伴回聲增強。

2.3新生兒顱內出血部位及程度比較

通過早產兒和足月兒顱內出血部位與程度比較可以看出：超聲檢測新生兒顱內出血最常見的部位是腦室周圍-腦室內出血，其中又以室管膜下出血最為常見，硬膜下出血最少見，其差異有統計學意義（P＜0.05）。新生兒腦室出血常見于早產兒，硬膜下及蛛網膜下腔出血多見于足月兒。超聲對腦室出血檢出率高，對硬膜下出血及蛛網膜下腔出血檢查率較低，對小腦出血未能檢出。漏診27例，包括硬膜下出血者8例和蛛網膜下腔出血12例及小腦出血者7例（表1）。

表1　早產兒和足月兒顱內出血部位及程度比較

3　討論

顱內出血是新生兒尤其是早產兒的常見疾病，常見于產傷、缺氧和出血性疾病等，嚴重顱內出血常導致死亡或遺留神經系統后遺癥，所以早期診斷新生兒顱內出血非常重要［3］，可為臨床提供可靠依據，可極大的減少后遺癥、提高治愈率。

典型的顱內出血可出現尖叫、驚厥和前囟隆起等，患兒的癥狀在數小時及數日內斷斷續續進展，常有癥狀好轉間隙［4］。部分顱內出血的患兒可無明顯臨床癥狀，甚至無任何臨床表現，這就使得臨床醫生無法早期明確診斷新生兒顱內出血。

目前研究認為，顱腦超聲可確定出血的解剖部位，作為早期診斷的方法之一，為臨床及時治療提供依據［5］。超聲可清晰診斷腦室內出血、室管膜下出血、腦實質出血，對顱腦中央部位的出血診斷能力最強。顱內出血呈高回聲反射，這是由于血液的聲阻抗高于腦實質及腦脊液，不同聲阻抗的組織形成界面，引起回聲反射。隨著出血吸收，高回聲血腫中心部位回聲逐漸變低，形成無回聲的囊腔。異常病灶回聲可存在6～8周，持續時間的長短與出血量的多少有關。

本研究有27例新生兒顱內出血超聲未檢出，主要與出血部位有關。超聲對硬膜下出血的分辨率較差，診斷一般較困難，只有當大量的鄰近于額頂葉表面的硬膜下出血時才可被超聲探查到；蛛網膜下腔出血時由于顱腦外周本身呈正常回聲反射，不易鑒別是血液抑或正常腦組織，偶可見到中腦裂隙或縱裂池增寬伴回聲增強；小腦出血超聲診斷困難是因為后顱窩內的結構常呈回聲反射，有時在后顱窩內見到小腦實質呈不對稱性反射，有助于診斷［4］。

無明顯臨床癥狀的顱內出血多見于輕度出血，但這些患兒多數會有其它缺氧、缺血的臨床表現或生化、免疫學檢查的異常。出生前胎兒心率過緩，預示有心功能不全的可能，會引起腦血流降低，導致腦室出血發生；出生時發現羊水污染或出生后免疫檢查S-100β蛋白升高則提示有缺氧缺血可能，會引起毛細血管破裂，導致顱內出血；肌酸激酶同工酶CK-BB是腦組織損傷的特異指標；氧分壓過高或二氧化碳分壓過低也是腦室出血的危險因素之一；顱內出血會引起機體血紅蛋白降低。因而對無癥狀但臨床懷疑顱內出血的患兒常規頭顱超聲檢查非常必要。

通過本研究可看出，床旁顱腦超聲檢查提示新生兒顱內出血的診斷率較高，可多次重復檢查，同時可減少因體位變動引起血壓波動而導致的顱內出血的發生及發展，降低患兒病死率和后遺癥發生率。當超聲檢查陰性，但臨床仍高度疑有顱內出血者，可進一步做CT或MRI檢查，借此可發現超聲未能診斷的蛛網膜下腔、硬膜下、小腦等部位的出血。

［1］周永昌，郭萬學.超聲醫學［M］.5版.北京：科學技術文獻出版社，2006：59-60.

［2］殷文良，李書.新生兒顱內出血CT診斷分析［J］.中國醫藥指南，2011，9（10）：9-10.

［3］王曉燕.超聲診斷新生兒顱內出血的臨床價值［J］.中國醫藥指南，2013，11（17）：37-39.

［4］周叢樂，陳惠金.新生兒顱腦超聲診斷學［M］.北京：北京大學醫學出版社，2008：61-62；77-78.

［5］黃愛，孔令校.新生兒顱腦超聲診斷的價值［J］.現代醫院，2012，12（s1）：43-44.

Value of bedside ultrasound diagnosis in newborn intracranial hemorrhage

MI Jun-lin，ZHANG Yan-hui，GUO Jian-ping，ZHOU Jiang-xin
（People's Hospital of Songgang，Shenzhen City，Shenzhen Guangdong 518105，China）

R722.151；R445.1

B

1008-1062（2015）10-0748-02

2015-04-10；

2015-05-17

米駿麟（1971-），男，廣東深圳人，副主任醫師。