子宮腺瘤樣瘤的MRI表現

鐘永青，陳惠恩，梁　斌，孫井松，張仙海

（1.佛山市順德區樂從醫院影像科，廣東 佛山　528315；2.佛山市第一人民醫院影像科，廣東 佛山　528000）

子宮腺瘤樣瘤的MRI表現

鐘永青1，陳惠恩1，梁斌1，孫井松1，張仙海2

（1.佛山市順德區樂從醫院影像科，廣東 佛山528315；2.佛山市第一人民醫院影像科，廣東 佛山528000）

目的：總結子宮腺瘤樣瘤的MRI表現，探討MRI檢查對子宮腺瘤樣瘤的診斷價值。方法：回顧經病理證實的子宮腺瘤樣瘤11例，結合文獻分析其MRI形態及信號特點。結果：11例共12個病灶，其中1例2個病灶。11個病灶位于漿膜下，1個病灶位于子宮肌層。全部病灶邊界清楚，11個實性結節，在T1WI呈略低或等信號，在T2WI呈略低信號，DWI彌散未見受限呈等信號；Gd-DTPA增強掃描腫塊明顯均勻強化，明顯高于子宮肌層信號。1個囊實性結節，在T1WI呈高等低混雜信號，在T2WI呈混雜信號，其內可見液-液平面，DWI彌散未見受限呈等信號，Gd-DTPA增強掃描腫塊實性部分明顯強化，明顯高于子宮肌層信號，出血灶無強化。結論：子宮腺瘤樣瘤的MRI表現呈多樣化，其中T1WI及T2WI液-液平面征具有特異性，增強掃描病灶強化程度高于子宮肌層及邊界清楚的結節為特征表現。MRI檢查對其有較大的診斷價值。

子宮腫瘤；腺瘤樣瘤；磁共振成像

子宮腺瘤樣瘤是女性生殖系統少見的良性腫瘤，由于該病臨床癥狀、體征和實驗室檢查指標及影像檢查均缺乏特異性，常因子宮其他疾病就診，術前常被誤診為平滑肌瘤或腺肌瘤。筆者收集術前誤診經手術病理證實的11例子宮腺瘤樣瘤患者的MRI資料進行回顧性分析，探討子宮腺瘤樣瘤的MRI表現，以提高對該病的影像診斷和鑒別診斷。

1　資料與方法

1.1臨床資料

收集佛山市順德區樂從醫院及佛山市第一人民醫院2010年1月—2014年12月子宮腺瘤樣瘤11例患者資料，全部手術病理證實。年齡30～58歲，中位年齡35.6歲。9例臨床表現為痛經、月經不規律，經量過多，2例無自覺癥狀但體檢及B超檢查發現盆腔腫塊。術前全部誤診，術前診斷為子宮平滑肌瘤10例，子宮腺肌瘤1例。

1.2儀器與方法

全部患者行MRI檢查，行平掃及增強掃描。采用美國GE公司的1.5T SIGNA HDXT超導磁共振成像儀。常規掃描用SE、FSE序列，掃描參數T1WI：TR/TE400～540 ms/15～24 ms；T2WI：TR/TE 2 200～5 000 ms/85～138 ms；DWI：4 700～6 000 ms/ 50～100 ms，B=600～1 000 ms；矩陣184×256～512× 512，層厚5～7 mm，層間距1 mm；所有病例同時加掃脂肪抑制序列，掃描參數同前。全部病例行釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）增強掃描，按0.1 mmol/kg經肘靜脈團注，行T1WI掃描，條件同平掃。

1.3病理分型

所有病例行經腹全子宮及腫物切除術和雙側附件切除術，均送術中冰凍快速診斷，并對剩余腫瘤進行免疫組化。依據腫瘤內組織成分構成比例及分布特征的不同，病理組織學分為腺樣型、血管瘤型、實體型及囊性型［1-2］。

2　結果

2.1MRI表現

11例共12個病灶（其中1例2個病灶），11個病灶位于漿膜下，1個病灶位于子宮肌層。全部病灶邊界清楚，大小2～8 cm，其中實性結節大小2～4 cm，囊實性結節大小8 cm×8 cm。10例單發結節各1個病灶 （包括1例囊實性結節），1例多發結節2個病灶（圖1a～1f）。11個為實性結節，在T1WI呈略低或等信號，在T2WI呈略低信號，DWI彌散序列未見彌散受限，其中10個結節Gd-DTPA增強掃描腫塊明顯均勻強化（圖1e，1f），1個結節中度強化，強化程度均高于子宮肌層信號。1個為囊實性結節 （圖2a～2d），在T1WI呈高等低混雜信號，在T2WI呈混雜信號，其內可見液-液平面，DWI彌散序列未見彌散受限，Gd-DTPA增強掃描腫塊實性部分明顯強化，明顯高于子宮肌層信號，出血灶無強化。

2.2伴發病變

2例合并腺肌瘤，中位大小8 cm×6 cm×12 cm；9例合并多發子宮平滑肌瘤，中位大小6 cm×8 cm× 10 cm。

2.3手術、病理結果

11例擬伴發病變手術切除，2例腺肌瘤，9例子宮平滑肌瘤，伴發病變腫塊診斷術前及術后完全一致。11例12個結節病灶病理為腺瘤樣瘤，其中10例實體型（圖1g），1例血管瘤型。術前11例全部誤診，10例誤診為子宮肌瘤，1例誤診為腺肌瘤。11例術前定位與手術完全一致，10例位于子宮漿膜下10例，1例位于肌壁間，直徑1.0～8 cm，平均2.8 cm。

圖1a～1g　女，36歲，腺瘤樣瘤。圖1a～1d：T2WI橫軸位及矢狀位示，子宮左前部及下部漿膜下低信號實性結節（細箭），邊界清楚；子宮右側外突性漿膜下變性子宮平滑肌瘤（粗箭）。圖1e，1f：Gd-DTPA增強掃描矢狀位示，子宮漿膜下實性結節明顯強化，強化程度高于子宮肌層（細箭），邊界清楚。圖1g：HE染色。腫瘤由大小不等、形態不一的腺樣及腔隙樣結構組成，腺樣及腔隙樣結構內襯扁平或矮立方狀上皮。腺腔內可見淡染的物質，細胞呈上皮樣，核大，細胞無明顯異型性，未見核分裂象，間質為纖維結締組織及增生的平滑肌組織。Figure 1a～1g.A 36-year-old female.Adenomatoid　tumor.Figure 1a～1d：Axial and sagittal T2WI show two hypointense subserous solid nodules with well-defined margin in the left anterior and inferior parts of myometrium（thin arrow），and an evaginated subserous degenerative hysteromyoma（thick arrow）.Figure 1e，1f：Gd-DTPA enhanced sagittal view shows two obviously enhanced nodules with well-defined margins（thin arrow）.Figure 1g：Photomicrography（HE）shows that the tumor is composed of nonuniform adenoid or tubular structures lined with squamous or short cubical epithelium.Some understain substance can be found in the lumen of gland.Cells with larger nucleus are epithelium and no heteromorphosis or karyokinesis can be found.Intercellular substance is composed of fibrous connective tissue and hyperplastic smooth muscle tissue.

3　討論

3.1組織學發生

子宮腺瘤樣瘤是間皮細胞向下凹陷迷走于子宮內或胚胎發育過程中腹膜間皮細胞殘留于子宮內而引起，是間皮來源的良性腫瘤［3-4］，子宮腺瘤樣瘤是女性生殖系統中一種少見的良性腫瘤，多見于30～50歲患者，好發于育齡期女性，常發生于子宮，罕見于卵巢。

圖2a～2d　女，40歲，腺瘤樣瘤。圖2a：T2WI橫軸位示，子宮后方囊實性腫塊，實性部分高、等混雜信號，囊性部分等、低信號，其內見“液-液平面征”（長實箭）。圖2b：T1WI橫軸位示，子宮后方巨大混雜信號腫塊，實性部分等信號，囊性部分高信號為主，其內見“液-液平面征”（長實箭），腫瘤前方為腺肌瘤。圖2c，2d：Gd-DTPA增強掃描橫軸位及矢狀位示，實性部分明顯強化，強化程度高于子宮肌層，囊性部分不強化，腫塊邊界清楚。腫瘤前方為腺肌瘤。Figure 2a～2d.　A 40-year-old female with adenomatoid tumor.Figure 2a：T2WI axial view shows a cystic and solid focus.The solid part shows high and intermediate mixed signal intensity.The cystic part shows low and intermediate signal intensity with fluid-fluid level（long solid arrow）.Figure 2b：T1WI axial view shows a huge tumor of mixed signal intensities.The solid part shows intermediate signal intensity.The cystic part is mainly hyperintense with fluid-fluid level（long solid arrow）.And an adenomyoma existed in front of the tumor. Figure 2c，2d：Gd-DTPA enhanced axial and sagittal view：The solid part of the tumor shows a clear margin and is enhanced obviously compared to the myometrium.The cystic part is not enhanced.The adenomyoma is located in front of the tumor.

子宮腺瘤樣瘤其發生率各家報道不一，近年來，隨著MRI檢查的廣泛應用，其檢出率逐年增加。國外報道的發生率為0.1%～1%［5］，國內大宗樣本研究報道發生率為1.32%～2.4%［6-7］。

3.2臨床特征

子宮腺瘤樣瘤的臨床癥狀、體征和實驗室檢查指標無特異性，多在子宮切除標本中偶然發現，大體檢查時常被誤認為平滑肌瘤。主訴為其他并發病變的臨床表現，包括下腹痛、不規則陰道流血等，孫昆昆等［8］報道100%患者以并發病變的臨床癥狀就診，本組病例80%為并發病變臨床癥狀就診，其中20%為體檢偶然發現。劉宇飛等［9］報道術前誤診率100%，與本組全部病例因其他病變切除子宮常規病理標本中偶然發現一致。

3.3MRI特點

基于病理組織形態及分型特征，病理組織學分為腺樣型、血管瘤型、實體型及囊性型，各型可以混合存在，以其中某一種形態為主，本組實體型為91%（10/11），血管瘤型9%（1/11），未見腺樣型及囊性型，推測與缺少大宗樣本有關。

子宮腺瘤樣瘤病理特征決定其MRI表現為多樣化。①腫塊：以單發結節多見，多發結節少見，實性結節居多［10］，囊性或囊性為主結節少見，實性結節多數較小［11］。本組實性結節11個，大小介于2～4 cm之間，以小結節為主。本組囊實性結節1個，大小約8 cm×8 cm，與陳麗霞等［12］報道囊性結節體積較大基本一致。②邊界：多數邊界清楚，少數邊界不清晰，有學者認為部分結節有假包膜［12］。本組11例12個結節邊界清楚，未見假包膜。③MRI信號：子宮腺瘤樣瘤以增強掃描病灶強化程度高于子宮肌層、邊界清楚的結節為特征表現。以實性結節為主MRI表現信號均勻，T1WI呈等信號，T2WI呈稍低信號，DWI呈等信號，增強掃描結節均勻強化，強化程度高于子宮肌層，邊界清楚。以囊性結節為主MRI表現混雜信號，囊性部分呈長T1長T2信號，實性部分呈等T1稍長T2信號，合并出血T1WI、T2WI呈高信號，增強掃描實性部分明顯強化，強化程度高于子宮肌層，邊界清楚。本組10例為實體型，病灶強化程度均高于子宮肌層，信號均勻；本組1例血管瘤型，T1WI、T2WI可見“液-液平面征”，具有特異性，推測血管瘤型腺瘤樣瘤與含血管豐富反復內出血有關。④分布：多發生在子宮漿膜下，或漿膜下-肌層移行區，本組病例10例在子宮漿膜下，1例在子宮肌壁間，與劉宇飛等［9］研究85%發生在漿膜下基本吻合。MRI對軟組織分辨率高，多參數、多序列成像等特點，能清楚顯示腺瘤樣瘤在子宮漿膜層或肌層分布情況，本組11例術前定位與術后一致。有學者認為B超也能準確定位子宮腺瘤樣瘤，但B超聲像圖表現無特異性，術前診斷困難，彩色多普勒可見實性結節有血流環繞或半環繞，內部血流呈星點狀或短線狀信號，血流阻力指數稍高可提示腺瘤樣瘤［13］。

3.4鑒別診斷

子宮腺瘤樣瘤與平滑肌瘤或子宮腺肌瘤通常同時并存，本組合并平滑肌瘤和子宮腺肌瘤占100%，高于國內文獻報道80%［8］，推測與本組病例數較少誤差較大有關。子宮腺瘤樣瘤與平滑肌瘤或子宮腺肌瘤通常同時并存鑒別困難，國內誤診率為80%～100%［9，14］。

子宮腺瘤樣瘤實體型結節與不變性子宮肌瘤鑒別：不變性子宮肌瘤結節MR信號均勻，呈等T1稍長T2信號，增強后不變性子宮肌瘤結節強化程度低于子宮肌層，呈“漩渦狀”強化，通常見完整假包膜，而子宮腺瘤樣瘤實性結節均勻強化，強化程度高于子宮肌層，通常無假包膜。

血管瘤型腺瘤樣瘤與變性子宮肌瘤鑒別：變性子宮肌瘤信號不均勻，子宮肌瘤越大越容易變性［15］，可發生玻璃樣變性、黏液樣變性、囊性變、紅色變性、鈣化及肉瘤樣變，多種變性可以同時存在，呈“大理石花紋征”，發生在子宮漿膜下巨大子宮肌瘤可見“橋接血管征”有特征性［16］，子宮肌瘤變性成分可不強化，增強后實性成分強化程度低或等于子宮肌層。血管瘤型腺瘤樣瘤可發生囊變、出血，增強后實性成分強化程度高于子宮肌層有助于鑒別變性的子宮肌瘤。

血管瘤型腺瘤樣瘤與子宮腺肌瘤鑒別：子宮腺肌瘤與腺瘤樣瘤MRI表現十分相似，都有出血傾向。如果合并出血，腺肌瘤點狀出血多見，有學者認為在病灶內找到內膜組織或內膜囊狀擴張診斷子宮腺肌瘤有特異性［17］，而血管瘤型腺瘤樣瘤為瘤內反復出血，由于出血量較多及時間不同，可呈“液-液平面征”。

子宮腺瘤樣瘤實體型與子宮腺肌瘤鑒別：子宮腺肌瘤又稱為子宮腺肌癥局灶型，與正常子宮平滑肌縱橫交錯，混雜生長，邊界模糊不清是子宮腺肌瘤特征性表現［18］，而子宮腺瘤樣瘤實體型邊界清晰。

本組病例數較少，未見腺樣型及囊性型，國內文獻未見報道關于腺樣型及囊性型MRI表現，此類型有待進一步研究。

綜上所述，子宮腺瘤樣瘤MRI表現多樣化，并且通常與平滑肌瘤或子宮腺肌瘤混合存在而容易誤診，MRI能做到明確子宮腺瘤樣瘤的范圍及部位，平掃各系列成像診斷價值有限，增強掃描子宮腺瘤樣瘤MRI表現具有一定的特征性，其中矢狀面顯示病灶更清晰，MRI是目前評價子宮腺瘤樣瘤的有效影像學手段。

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MRI manifestation of uterine adenomatoid tumor

ZHONG Yong-qing1，CHEN Hui-en1，LIANG Bin1，SUN Jing-song1，ZHANG Xian-hai2
（1.Imaging Department，Lecong Hospital，Shunde District，Foshan City，Foshan Guangdong 528315，China；2.First People's Hospital of Foshan City，Foshan Guangdong 528000，China）

Objective：To investigate MRI manifestations of adenomatoid tumor and its diagnostic value.Methods：Eleven cases of adenomatoid tumor proved by pathology were retrospectively reviewed.Their MRI appearance and signal intensity were analysed correlative literatures.Results：In all 11 cases，12 foci were found.Eleven foci were found in thesubserous layer and 1 focus was in the myometrium.Eleven solid foci showed slightly low signal intensity or intermediate signal intensity on T1WI，slightly low signal intensity on T2WI and intermediate signal intensity on DWI.Compared to myometrium，the lesions were enhanced after Gd-DTPA injection.The other solid-cystic focus showed mixed signal intensity on T1WI and T2WI with fluid-fluid level.The signal intensity was intermediate on DWI and the solid part was obviously enhanced after Gd-DTPA injection.Conclusion：There are varied MRI manifestations for adenomatoid tumor.Its characteristic features include fluidfluid level on T1WI and T2WI with clear and obviously enhanced focus compared to myometrium.

Uterine neoplasms；Adenomatoid tumor；Magnetic resonance imaging

R737.33；R730.261；R445.2

A

1008-1062（2015）10-0732-04

2015-03-03

鐘永青（1973-），男，廣東佛山人，副主任醫師。