下肢深靜脈血栓患者非高危肺栓塞危險的多因素分析

田錦林，王海峰，屈爾青，陳碩飛，王　偉，郭躍輝，李春雷，張　倩，郭曉麗

（中國人民解放軍第252醫(yī)院介入血管外科，河北 保定　071000）

下肢深靜脈血栓患者非高危肺栓塞危險的多因素分析

田錦林，王海峰，屈爾青，陳碩飛，王偉，郭躍輝，李春雷，張倩，郭曉麗

（中國人民解放軍第252醫(yī)院介入血管外科，河北 保定071000）

目的：探討下肢深靜脈血栓（DVT）引起非高危肺栓塞（PE）危險分層的預測因素。方法：回顧性分析85例DVT引起非高危PE患者的臨床資料，通過CTA圖像計算CT阻塞指數（CTOI）值及右左心室直徑比值（RV/LV），以Logitic回歸分析來探求影響非高危PE危險分層的預測因素。結果：平均CTOI為（22.9±15.7）%，RV/LV為1.0±0.2；低危PE者44例（51.8%），中危PE者41例（占48.2%）；Logitic回歸分析顯示是PE癥狀及CTOI是非高危PE的預測因素（OR：10.012、1.184；P=0.012、0.000；95%CI：1.673～59.913、1.101～1.274），而RV/LV（OR：0.149；P=0.436；95%CI：0.001～17.913）、年齡（OR：1.028；P=0.344；95%CI：0.971～1.089）、性別（OR：2.976；P=0.231；95%CI：0.500～17.727）、下肢DVT類型（OR：0.576；P=0.468；95%CI：0.130～2.555）、患病肢體（OR：0.499；P=0.199；95%CI：0.173～1.440）不是其危險因素。結論：對于DVT引起的非高危PE來講，PE出現癥狀及CTOI值升高是PE危險分層高的主要預測因素。

靜脈血栓形成；下肢；肺栓塞；體層攝影術，X線計算機

下肢深靜脈血栓形成 （Deep venous thrombosis，DVT）是臨床常見病，血栓脫落可造成肺栓塞（Pulmonary embolism，PE），臨床上常見者為血流動力學穩(wěn)定的非高危PE，進一步危險分層可分為中危和低危，二者處理方法有別，低危者可門診觀察治療，中危者有轉為高危的可能性，應住院治療［1］。目前廣泛應用的肺動脈CTA檢查是PE的主要確診手段，其從形態(tài)學方面提供了PE血栓解剖學負荷及左右心室容積大小的客觀依據，對判斷PE嚴重程度意義重大，尤其是CT阻塞指數 （CT obstruction index，CTOI）及右左心室直徑比值 （Right-to-left ventricular diameter ratio，RV/LV）兩項指標［2-3］。但CTA的影像學指標并未被2008年歐洲心臟病學會（ESC）關于PE危險分級的指南所采用，其在判斷PE嚴重程度及危險分層方面的確切價值尚有待于進一步明確和探討。本文將CTOI和 RV/LV作為其中兩個因素，對非高危PE患者危險分層相關影響因素進行了多因素分析，現報道如下。

1　資料與方法

選擇2011年1月—2013年12月在我院住院的DVT引起的非高危PE患者85例，其中男51例，女34例，年齡26～89歲，平均（57.4±14.0）歲。血栓位于膝以下水平者（包括腘靜脈、小腿主干靜脈、肌間靜脈）34例（36.2%），血栓同時延伸到膝以上靜脈或單純髂、股靜脈血栓者51例（52.1%）；血栓位于左下肢者47例（55.3%），右下肢者30例（35.3%），雙下肢者8例（9.4%）；PE無癥狀者為42例（49.4%），有癥狀者PE為43例（50.6%），癥狀包括胸悶不適、憋氣、氣短、心慌、胸痛、咳嗽、少量咳血及短暫性暈厥等，癥狀不一定全部出現，但至少包括其中三項以上才算作有癥狀，尤其是胸痛、心慌及暈厥。所有病例均進行了下肢靜脈、腹部大血管及心臟彩超及肺動脈CTA檢查。根據2008年ESC關于PE診療指南對PE進行危險分層，對合并右室功能障礙或心肌損傷者定義為中危PE，無右室功能障礙或心肌損傷者定義為低危PE，判斷右心室功能障礙或心肌損傷的常用方法是心臟彩超、右心導管測壓、化驗血清腦鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）及肌鈣蛋白Ⅰ水平是否升高［1］。

CTA檢查采用東芝320排CT，掃描方式選用SureStart造影劑跟蹤技術。掃描參數：120 kV，管電流為可變毫安，機架轉速0.75圈/s，有效層厚0.5 mm，層間距0.25mm，螺距53，對比劑為碘海醇35gI/100mL，注射速率4.0 mL/s，總量70 mL。對所有PE患者CTA圖像計算CTOI及RV/LV，具體方法如下：①以肺段為單位對栓塞肺段動脈進行計數，每個肺段動脈計1分，亞段及以下動脈栓塞者按其所屬肺段動脈計數；右肺10個肺段，左肺10個肺段，總共20個肺段；②肺段以上動脈的栓塞，按照其所轄的肺段數計數，如主肺動脈栓塞，所轄肺段為20個，計20分；一側肺動脈干栓塞，所轄肺段為10個，計10分；下葉肺動脈栓塞，所轄肺段為5個，計5分；中葉動脈栓塞，所轄肺段為2個，計2分；③按照阻塞程度對計分值進一步進行加權，部分栓塞者計分乘以加權系數1，完全栓塞者乘以2。于是，不完全栓塞者雙上葉肺動脈計分最大值為6，中、舌葉計分最大值為4，下葉計分最大值為10，中間段肺動脈計分最大值為14，左或右肺動脈干計分最大值為20，所有肺動脈栓塞計分最大值為40。④用累積計分除以40所得百分數為CTOI（圖1，2）。根據CTA圖像選擇雙心室層面，分別測量右心室及左心室最大橫徑，計算二者比值，用RV/LV表示。

以非高危PE危險分層（低危賦值為0，中危賦值為1）作為因變量，以是否有PE癥狀（有賦值為1，無賦值為0）、CTOI、RV/LV、年齡、性別（男性賦值為1，女性賦值為0）、下肢DVT類型（血栓位于膝以下深靜脈賦值為0，超過膝以上或單純膝以上深靜脈賦值為1）及患病肢體（左下肢賦值為1，右下肢為2，雙下肢為3）為協(xié)變量引入二元模型進行Logistic回歸分析。

圖1　男，47歲，左下肢股淺靜脈以下深靜脈血栓，大隱靜脈曲張病史10余年病史，有胸痛，但無呼吸困難，心率96次/分，血壓正常。CTA示血栓累及右下肺2個肺段，左下肺4個肺段的不完全性栓塞（白箭），CTOI 15%，血清BNP 300 pg/mL。　圖2　女，77歲，1周前因左股骨粗隆間骨折內固定術后制動臥床而引起左下肢腘靜脈以下深靜脈血栓形成，有胸悶、發(fā)憋癥狀。心率76次/分，血壓正常。CTA示右肺動脈主干不完全栓塞，右下肺動脈干完全性栓塞，左下肺4個肺段動脈不完全栓塞（直白箭），CTOI 47.5%，血清BNP 4 779 pg/mL。可見右下肺梗死及雙側胸腔積液（彎白箭）。Figure 1.　A 47-year-old male with left leg DVT below superficial femoral vein and 10 years history of great saphenous varicose veins.He suffers from chest pain without dyspnea，HR 96 beats/min，BP normal.CTA shows partially occlusive clots in 2 segmental arteries of right inferior lobar pulmonary and 4 segmental arteries of left inferior lobar（white arrows）. Calculated CTOI is 15%，serum BNP is 300 pg/mL.　Figure 2.　A 77-year-old female with left leg DVT below popliteal vein after lying in bed and internal fixation for left femoral intertrochanteric fracture.She suffers from chest distress and dyspnea.HR 76 beats/min，BP normal. CTA shows partially occlusive clots in right main pulmonary artery and totally occlusive clots in right inferior lobar pulmonary artery and partially occlusive clots in 4 segmental arteries of left inferior lobar（white arrows）.At the same time，pulmonary infarction of right lung and bilateral pleural effusion can also be seen on CT（white curved arrows）.Calculated CTOI is 47.5%，serum BNP is 4 779 pg/mL.

統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數據；正態(tài)分布計量資料用±s描述，偏態(tài)分布計量資料用中位數表示，單因素分析計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2　結果

85例非高危PE中，屬于低危者44例（51.8%），中危者41例 （48.2%）。85例非高危PE患者平均CTOI為 （22.9±15.7）%，其中低危患者為 （12.6± 7.0）%，中危患者為（34.0±14.8）%。低危和中危患者的一般情況見表1。

Logistic回歸分析結果顯示 PE出現癥狀及CTOI值升高是導致非高危PE危險度增高的主要預測因素 （P=0.012、0.000；95%的可信區(qū)間1.673～59.913、1.101～1.274），見表2。

所有患者均接受了低分子肝素及華法林抗凝治療達6月至1年，住院時間8～15天，INR達標（2.0～3.0）后出院，繼續(xù)口服華法林抗凝，門診定期復查。隨訪半年至1年，無死亡病例。

表1　85例非高危PE患者的基本資料

表2　85例非高危PE患者危險分層影響因素Logistic回歸分析結果

3　討論

本組研究顯示只有PE癥狀及CTOI為中危PE的預測因素，而其他因素如RV/LV比值、年齡、性別、下肢DVT類型及患病肢體的不同都不是。且二者B值均為正數，說明出現癥狀意味著PE危險度高，CTOI值越高，PE危險度越高。這一點對臨床判斷PE的嚴重程度及危險度提供了簡單、快捷的方法，即使在沒有影像學檢查確定血栓解剖學負荷之前，一旦發(fā)現患者出現PE相關的胸悶不適、憋氣、氣短、心慌、胸痛、咳嗽、少量咳血及短暫性暈厥等癥狀群中至少三項，尤其是胸痛、心慌及暈厥，就應該引起臨床醫(yī)生足夠的重視，該患者可能是中危患者，有可能過渡到高危甚至出現猝死，嚴格的臥床、制動、正規(guī)的抗凝、生命體征的監(jiān)測應該嚴格執(zhí)行，并準備好緊急情況下的介入碎栓、溶栓等預案，避免延誤病情。CTA確診PE后，根據CT圖像就可以快速計算出該患者的CTOI，及時判斷其危險度，對于CTOI值高于30%者，提示應初步確定為中危患者，應建議住院正規(guī)治療。

CTOI是在肺動脈CTA定性診斷的基礎上進一步定量化評估，由Qanadli等提出，對PE肺動脈內血栓的解剖學負荷及分布進行了客觀的計分、量化，從形態(tài)學角度反應了PE的嚴重程度［2-4］。本組低危PE 44例平均CTOI為（12.6±7.0）%，中危41例平均CTOI為（34.0±14.8）%，單因素比較兩組有統(tǒng)計學差異。多因素分析顯示，CTOI值升高是導致非高危PE危險度高的危險因素，即CTOI值越高，血栓負荷越大，危險度越高，危險分層以中危者居多。說明肺動脈CTA在區(qū)分非高危PE的危險分層方面存在價值，雖然2008年ESC關于PE診治指南中并未將CTA作為PE危險分層的指標，而采用了收縮壓水平、右室受損及壓力增高等指標，但CTA在反應PE的血栓解剖學范圍、部位及總體負荷方面是客觀指標，和ESC的PE危險分層之間存在較好的一致性，在臨床實際應用中具有重要的意義。

CTA檢查同時可提供RV/LV值，能夠反應PE發(fā)生后右心功能不全及心室腔擴大的情況。國內有文獻報道［5］RV/LV和CTOI一樣在高危PE（31例）和非高危PE（36例）之間存在差異，CTOI與右心功能計量指標之間存在相關性。但就單純非高危PE方面尚缺乏文獻報道，本組研究結果顯示，RV/LV值在中危組和低危組之間單因素分析無統(tǒng)計學差異，RV/LV值并不是非高危PE危險分層預測因素，出現和前述文獻報道不一致的原因這可能與本組所納入的研究對象全部為非高危患者有關。提示在非高危PE患者中，CTOI和RV/LV值并不存在一致性，在顯示肺動脈內血栓解剖學負荷與右心室擴大之間并不同步，當血栓解剖學負荷較大時，并不一定會同步導致RV/LV值增大，可能是滯后出現或不出現。即這時可能僅有血清肌鈣蛋白Ⅰ或BNP升高，出現解剖形態(tài)學方面右心室的擴大可能會滯后。當然，這一假設還需要多中心大樣本非高危PE患者的研究結果進一步證實。

PE的癥狀不典型，缺乏特異性，可以很輕微，也可以很嚴重，主要是一些心肺功能不全的癥狀。單憑癥狀無法確診PE，癥狀結合特定的病史，能夠判斷PE發(fā)生的可能性大小，進一步行影像學檢查進行確診。一般認為，無癥狀性PE嚴重程度較低，癥狀性PE嚴重程度較高。癥狀的表現在不同的患者可能不同，一般較輕者可能僅有胸悶不適、氣短、稍感心慌、輕微胸痛、少量咳嗽等，出現一過性暈厥往往提示病情較重。本組研究也提示，癥狀的出現反映了PE的危險分層高，提示PE較嚴重，應該引起臨床足夠的重視，盡早進行干預治療。

本組研究結果顯示，DVT血栓位置的高低、發(fā)病肢體的不同、年齡、性別與PE危險分層無關。DVT是導致PE主要原因之一，血栓位置高，并不意味著血栓易于脫落造成PE，也與PE的危險分層無關；DVT的患病肢體與PE的發(fā)生有一定關系，這和左右側深靜脈的解剖學特點不同有關，如左側可能存在Cockett綜合征、左髂總靜脈受右側髂總動脈壓迫而存在狹窄或閉塞而不易發(fā)生血栓脫落造成PE，而右側髂靜脈是股淺靜脈的直接延續(xù)，髂總靜脈沒有壓迫狹窄或閉塞，血栓很容易脫落造成PE，但這僅僅是在DVT并發(fā)PE發(fā)生率方面的差異，和PE的嚴重程度之間并不存在相關性。

本研究的不足之處：①為回顧性分析而非前瞻性研究，在研究方法的選擇上存在固有的局限性；②沒有納入高危PE人群，本組全部為非高危PE患者，對于高危PE患者，CTOI和RV/LV對危險分層的預測價值尚待進一步研究；③沒有納入除下肢DVT以外原因引起的PE，對于下腔靜脈內血栓脫落造成的PE、上腔靜脈系統(tǒng)的栓子脫落造成的PE及原位形成的PE，CTOI和RV/LV對危險分層的預測價值同樣有待研究。

總之，對于非高危PE來說，癥狀的出現及CTOI值是PE危險分層的預測因素，對治療方法的選擇及治療方案的制定有一定的臨床指導意義。

［1］中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識［J］.中華內科雜志，2010，49（1）：74-81.

［2］Yu T，Yuan M，Zhang Q，et al.Evaluation of computed tomography obstruction index in guiding therapeutic decisions and monitoring percutanous catheter fragmentation in massive pulmonary embolism［J］.J Biomed Res，2011，25（6）：431-437.

［3］John G，Marti C，Poletti PA，et al.Hemodynamic indexes derived from computed tomography angiography to predict pulmonary embolism related mortality［J］.Biomed Res Int，2014，2014：363756.

［4］Apfaltrer P，Walter T，Gruettner J，et al.Prediction of adverse clinical outcome in patients with acute pulmonary embolism：evaluation of high-sensitivity troponinⅠ and quantitative CT parameters［J］.Eur J Radiol，2013，82（3）：563-567.

［5］張祥林，劉寧.多層螺旋CT右心功能參數評價急性肺栓塞嚴重程度的價值［J］.重慶醫(yī)學，2012，41（27）：2819-2821.

Multivariate analysis of risk stratification in patients of non-high risk pulmonary embolism caused by lower extremity deep venous thrombosis

TIAN Jin-lin，WANG Hai-feng，QU Er-qing，CHEN Shuo-fei，WANG Wei，GUO Yue-hui，LI Chun-lei，ZHANG Qian，GUO Xiao-li
（Department of Interventional Vascular Surgery，PLA 252 Hospital，Baoding Hebei 071000，China）

Objective：To determine the predictors of risk stratification in non-high risk pulmonary embolism（PE）patients caused by lower extremity deep venous thrombosis（DVT）.Methods：Clinical data of total 85 non-high risk PE patients caused by DVT were retrospectively analyzed.CT obstruction index（CTOI）and right-to-left ventricular diameter ratio（RV/LV）were calculated with pulmonary arterial CT angiography（CTA）images.Logistic regression models were used to identify predictors of PE risk stratification.Results：The mean CTOI was 22.9%±15.7%，and the mean RV/LV was 1.0±0.2.Forty-four（51.8%）patients had low risk PE and 41（48.2%）patients had median risk PE.Logistic regression analysis showed that PE symptoms and CTOI were predictors of PE risk stratification（OR：0.149；P=0.436；P=0.012，0.000；95%CI：1.673～59.913，1.101～1.274），and RV/LV（OR 0.149，P=0.436，95%CI：0.001～17.913），age（OR 1.028，P=0.344，95%CI：0.971～1.089），sex（OR 2.976，P=0.231，95%CI：0.500～17.727），type of DVT（OR 0.576，P=0.468，95%CI：0.130～2.555）or laterality of DVT（OR 0.499，P=0.199，95%CI：0.173～1.440）were not predictors.Conclusion：In non-high risk PE patients caused by DVT，PE symptoms and higher CTOI value are major predictors of higher PE risk stratification.

Venous thrombosis；Lower extremity；Pulmonary embolism；Tomography，X-ray computed

R543.6；R563.5；R814.42

A

1008-1062（2015）10-0692-04

2015-03-16；

2015-04-04

田錦林（1970-），男，甘肅定西人，副主任醫(yī)師。