探討泌尿系影像學檢查對雙腎盂輸尿管畸形與并發癥的診斷差異性研究

陳善錫，高源統，嚴志漢，侯　波

（1.溫州醫科大學附屬第三醫院影像科，浙江 瑞安　325200；2.溫州醫科大學附屬第二醫院影像科，浙江 溫州　325000；3.北京協和醫院影像中心，北京　100000）

探討泌尿系影像學檢查對雙腎盂輸尿管畸形與并發癥的診斷差異性研究

陳善錫1，高源統1，嚴志漢2，侯波3

（1.溫州醫科大學附屬第三醫院影像科，浙江 瑞安325200；2.溫州醫科大學附屬第二醫院影像科，浙江 溫州325000；3.北京協和醫院影像中心，北京100000）

目的：淺析螺旋CT尿路成像（CTU）對雙腎盂輸尿管畸形與并發癥的診斷與B超、IVU對比差異。方法：對我院及外院63例均行B超、IVU及CTU檢查雙腎盂輸尿管畸形及并發癥的結果進行回顧性分析。結果：雙腎盂輸尿管畸形的診斷符合率有顯著差異，結果分別為B超65%、IVU 72%、CTU 96%，并發癥檢出率亦有顯著差異。結論：此研究表明CTU檢查及影像后處理診斷雙腎盂輸尿管畸形的診斷符合率及并發癥的檢出率高于B超和IVU，能夠清晰顯示擴張或梗阻部位和程度、異位開口及腎功能評估，可以為臨床手術方案的制定提供可靠依據。

泌尿生殖系統畸形；尿路造影術；體層攝影術，螺旋計算機

雙腎盂輸尿管畸形是泌尿系統先天性畸形，且有諸多并發癥（腎盂炎、結石、結核、腫瘤、積水），以前主要通過B超、靜脈泌尿道造影（IVU）對尿路畸形及并發癥做出診斷，但這兩種檢查方法均存在缺陷［1-2］。隨著多層螺旋CT的廣泛應用，其獨具的亞秒級的掃描速度、更薄的層厚及多種后處理重建方式使CT尿路成像術（CTU）在泌尿系檢查日益廣泛。筆者搜集本院及外院63例均行B超、IVU及CTU檢查患者進行回顧性分析、差異性研究，旨在提高對先天性雙腎盂輸尿管畸形及并發癥認識和診斷水平，為臨床手術方案的制定提供可靠依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組雙腎盂輸尿管畸形63例，男34例，女29例，年齡13～78歲，平均45.6歲。臨床因腰酸、腰痛、血尿等泌尿系統癥狀來本院就診。均行B超、IVU和CTU檢查。

1.2方法

對有腰酸、腰痛、血尿等臨床癥狀，已行B超、IVU檢查可疑的/假陰性的病例在短期內進行CTU檢查。檢查前行碘過敏試驗。不作腸道、腹部準備，囑檢查前口服開水，為充盈膀胱準備。使用16層螺旋CT機。掃描參數：管電壓90～120 kV，管電流150～250mA，螺距1.0，掃描層厚5mm，自腎上極至恥骨聯合掃描，分別行CT平掃、動脈期掃描、實質期掃描及延遲（排泄）期掃描。經前臂靜脈應用高壓注射器進行增強掃描，團注非離子型對比劑，注射流量 （患兒1mL/s，1.5mL/kg）、（成人2.5mL/s，總量約90mL），延遲30～45 s后行腎實質期掃描，延遲15～25min后行排泌期掃描，若遇積水嚴重者，根據積水情況，決定是否再延遲掃描，時間（1～3 h）不等。分別采用曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）和容積再現（VR）等軟件進行圖像處理。所有患者的B超由超聲科醫生實施，IVU檢查由放射科醫生實施。

1.3圖像評價

由兩位高年資副主任醫師從三維不同的角度，結合軸位原始圖像，仔細觀察腔隙擴張、狹窄的程度、范圍，雙腎盂、雙輸尿管擴張或梗阻部位、異位開口給出定位，腎功能做出評估，意見不一致者，討論界定。

1.4統計學分析

對計量資料比較采用兩樣本t檢驗，對計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示有統計學意義。所有統計由SPSS 16.0軟件完成。

2　結果

本研究數據顯示單純性雙腎盂輸尿管畸形49例，左側畸形25例，右側畸形24例，雙側畸形2例（圖1，2），合并腎和（或）輸尿管結石12例（圖2），合并輸尿管異位開口2例（圖3a，3b），合并輸尿管囊腫1例，合并馬蹄腎1例。CTU檢查診斷與術后診斷符合率為96%。B超檢查確診41例，診斷符合率65%，IVU檢查確診45例，診斷符合率72%，CTU診斷雙腎盂輸尿管畸形符合率明顯高于B超和IVU檢查 （χ2= 63.94，P＜0.001），見表1。多排螺旋CT尿路成像對診斷腎積水、泌尿系結石的符合率也明顯高于B超、IVU檢查 （χ2= 14.7，P=0.001）。此外CTU檢查出3例輸尿管囊腫、輸尿管異位開口。B超和IVU檢查均未能發現輸尿管囊腫、輸尿管異位開口（χ2=9.0，P=0.011）。63例樣本中有1例合并腎腫瘤。

圖1靜脈腎盂造影示左右兩側雙輸尿管、腎盂畸形 （單空心箭頭所示）。圖2延遲期冠狀位曲面重建示左右兩側雙輸尿管、腎盂畸形（單箭頭所示），左腎積水，左側輸尿管上段結石，造影劑未見充填顯影。圖3a，3b另一病例延遲期軸位、矢狀位示左側雙輸尿管畸形，前后分布，位于前方輸尿管造影劑顯影（單箭頭所示），后方輸尿管擴張，造影劑充填不明顯，且異位開口于陰道（單空心箭頭所示）。

Figure 1.showed double ureter and renal pelvis by IVU on both sides（single hollow arrows）.Figure 2.showed bilateral double ureter and renal pelvis（single arrow），left hydronephrosis with stones in the left upper ureter on coronal MPR images of delayed phase.Figure 3a，3b.Another case of left double ureter with fore-and-aft distribution.The anterior ureter was filled with contrast （single arrow），and the hind was dilated with ectopic opening in the vagina（single hollow arrow）.

表1　63例雙腎盂輸尿管畸形及并發癥行CTU與IVU、B超檢查結果的差異性

3　討論

雙腎盂輸尿管畸形是比較常見的一種先天泌尿系畸形［3］，且有諸多并發癥（如腎盂炎、結石、結核、腫瘤、積水），在人群中發病率為1%～4%，國外文獻尸檢報道更高。其發生于女性較多，單側畸形6倍于雙側。胚胎發生學說，由中腎管突出的輸尿管芽逐漸上升，其上端進入生腎組織分為兩支即腎大盞，生腎組織包蓋著它們。輸尿管芽是從泄殖腔腹部發生，中腎管亦開口其中，以后輸尿管口才移向膀胱三角兩側開口［4-5］。在輸尿管發育過程中發生紊亂，發育停滯障礙等情況，就造成多種輸尿管先天異常，并且雙輸尿管畸形總是合并雙腎盂畸形。發生原因有兩種：①有兩個獨立的輸尿管芽；②輸尿管芽過早分為兩支。第一類有兩個腎盂和兩條獨立輸尿管，為完全重復畸形。第二類為不完全性重復畸形，可分為3種形狀，輸尿管末端在腎下方某處融合成一條開口于膀胱，為Y字形；重復輸尿管僅融合于膀胱上方，為V字形重復畸形；近端為單輸尿管，遠端為兩個輸尿管開口為倒Y字形重復畸形。重復腎有共同被膜，腎盂、輸尿管及血管各自分開。重復腎常結合為一體，呈上下排列，也有左右、前后排列。雙腎盂輸尿管畸形多發生于上腎部及其輸尿管，以單側多見。且常伴輸尿管異位開口，且上位腎體積較下位腎明顯為小，雖上下位腎各成體系，有兩套腎血管，但上位腎功能較差，較易并發感染及結石，致使上腎盞、輸尿管積水擴張。下位腎屬于正常腎臟，幾乎有完整腎皮質環繞，上位腎和下位腎間隔有一層較厚皮質。以往IVU被認為是發現和診斷此病最有效的方法。IVU可直觀地顯示雙腎盂輸尿管走行的全貌，可得到尿路全程影像 （圖1），CTU可以結合CT橫斷平掃及三維影像（圖2），多方位、多信息觀察，可以除去IVU不能除去的疊加干擾。而且IVU需要腹部加壓及腸道準備。IVU因多數重復腎有發育不全或上位腎積水、功能不全而不能顯影或顯影不佳，從而導致漏診、誤診。故其診斷率偏低，且由于腎功能受損，造影劑久留對人體有害。本組正確率為72%（表1）。B超對雙腎盂輸尿管具有價廉、方便、重復性好且可反復進行等優點［6］。有人認為B超有較高的診斷價值，但輸尿管是后腹膜區臟器，其內有豐富脂肪組織及含氣腸管，尤其是輸尿管中段病變，B超診斷符合率較低，且不能為手術提供準確指導，應用受限。并且無積水擴張的重復腎及重復輸尿管容易被漏診，常只顯示擴張的尿路而忽略正常的尿路，有時誤診為單純腎輸尿管積水或囊腫。積水型雙盞畸形，B超常誤診為腎囊腫［7］。本組正確率僅為65%（表1）。CTU的三維重建像具IVU可以顯示正常尿路解剖和腎臟生理情況的優點，可同時清晰顯示正常腎輸尿管及因功能差而顯影淡且積水的雙腎盂輸尿管，還可以多方位多角度旋轉觀察，能明確病變與毗鄰組織器官的關系［8-9］。結合原始橫斷面像，還能清楚顯示CT的三維重建像（MPR、CPR）不能呈現的雙腎盂或雙輸尿管形態，通過旋轉的MIP或4D圖像，還可分別從一側或后方準確觀察，從而明確診斷。本組正確率為96%（表1）。由于CT的組織分辨力高和重建圖像不受氣體、骨骼的干擾，CTU還可清晰顯示輸尿管的囊腫和異位開口（圖3a，3b）。而IVU成像體位單一，囊腫往往與膀胱前后重疊，小的囊腫不能被發現。B超對輸尿管下端異位開口、囊腫診斷率亦較低，因而CTU對異位開口診出率明顯高于B超和IVU。B超、IVU 及CTU均能顯示雙腎盂輸尿管擴張或梗阻部位和程度，對大多數病例能做出準確定位、給出量化數據，但B超受醫生操作和經驗影響較大，留存影像資料較少，且B超不能判定腎功能，IVU亦受放射科醫生對造影劑排泄時間、攝片把控影響，存留影像資料亦較少。IVU及CTU均能動態觀察腎功能，CTU行多期掃描，信息量多，不受疊加干擾，還能對腎臟、輸尿管合并腫瘤、感染及結核等病癥做出診斷［10］。從表格數據充分說明CTU檢查不但對雙腎盂輸尿管檢出率明顯高于B超、IVU，對合并癥（如腎積水、結石（圖2）、輸尿管囊腫［11］及異位開口［12］）診斷符合率亦高于后者。總之，隨著多層螺旋CT的廣泛應用，亞秒級的掃描速度、更薄的層厚及多種后處理重建方式使CTU普遍應用于泌尿系檢查，其具有無腸道準備及腹部加壓、無創、掃描快、分辨率高、多成像方式、多方位觀察等優點，CTU比超聲及IVU等檢查具有更多優勢，可以提高診斷準確率及并發癥檢出率，為臨床及術式選擇提供詳盡信息。因此，CTU是目前診斷雙腎盂輸尿管畸形及并發癥的最佳微創性檢查方法。

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An investigative study on urinary tract imaging exam inations of double pelvis and ureter and their com plications

CHEN Shan-xi1，GAO Yuan-tong1，YAN Zhi-han2，HOU Bo3
（1.Department of Radiology，the Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Ruian Zhejiang 325200，China；2.Department of Radiology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou Zhejiang 325000，China；3.Imaging Center，Beijing Union Medical College，Beijing 100000，China）

R692.7；R693.1；R814.42；R814.43

B

1008-1062（2015）01-0059-03

2014-03-25

陳善錫（1977-），男，浙江溫州人，主治醫師。

高源統，溫州醫科大學附屬第三醫院影像科，325200。

溫州市2012年度醫藥衛生科學研究項目計劃（2012B025）；溫州市2011年度科技局基金資助項目計劃（Y20110266）。