腎集合管癌的CT診斷（2例報道并文獻復習）

楊國美，朱慶強，胡曉華，田彤彤，吳晶濤

（揚州大學臨床醫學院醫學影像科，江蘇 揚州　225001）

腎集合管癌的CT診斷（2例報道并文獻復習）

楊國美，朱慶強，胡曉華，田彤彤，吳晶濤

（揚州大學臨床醫學院醫學影像科，江蘇 揚州225001）

目的：探討腎集合管癌的CT表現，以加深對腎集合管癌的認識，提高腎集合管癌CT診斷的準確性。方法：結合相關文獻，回顧性分析兩例病理確診的腎臟集合管癌病人的臨床及CT影像資料。結果：病例1 CT表現為：左腎上極一低密度病灶，邊界不清，最大層面約70mm×62mm，其內多發鈣化灶，增強后病灶輕度強化；另見左腎門旁淋巴結腫大，最大直徑約24mm，增強后環形強化。病例2 CT表現為：右腎下極一低密度灶，邊界不清，最大層面約53mm×48mm，其內多發鈣化灶，增強三期病灶CT值稍有變化，考慮病灶有輕度強化，另見多發腹膜后淋巴結腫大，最大直徑約30mm。結論：腎集合管癌的CT表現有一定的特征性，充分認識到這些特征性有助于提高該病的CT診斷準確性。

腎腫瘤；體層攝影術，螺旋計算機

腎臟集合管癌（CDC）又名Bellini集合管癌，起源于腎臟集合管的Bellini上皮細胞，是發生于腎臟較為少見的一種惡性腫瘤，文獻報道其發生率不足腎臟惡性腫瘤的1%［1］，但它的惡性程度卻較其它發生于腎臟的惡性腫瘤高。由于它發病率低，臨床對其認識不足，在影像診斷中易發生誤診。現對我院經術后病理證實的兩例CDC相關資料進行分析，結合文獻報道，對CDC的CT表現進行總結，以加深對該病的認識，提高影像診斷準確性。

1　資料與方法

1.1一般資料

例1，男，65歲，患者就診1周前無明顯誘因出現無痛性肉眼血尿，呈全程性，淡紅色，無凝血塊，無尿頻尿急尿痛，未經治療自行好轉；4天前患者因痰中帶血在外院查胸部CT示：左腎占位，為進一步治療于2014年4月20日來我院就診。患者平時勞累及受涼后無左腰部脹痛不適，無畏寒發熱。病程中，患者精神可，食欲好，下肢無水腫。

例2，男，64歲，9年前無明顯誘因出現右腰部隱痛不適，為間歇性出現，無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱，休息后可好轉；半年前腰部疼痛較前加重，嚴重時偶伴惡心、干嘔，無血尿、發熱，未就醫；近半月來伴發上腹部隱痛不適，時伴惡心；3天前伴發咳嗽，無咳痰，間歇性低熱，遂于2013年8月5日來我院就診。病程中，患者精神可，食欲一般，下肢無水腫。

1.2檢查方法

病例1行全腹平掃+增強掃描，病例2行全腹增強掃描，均在寶石能譜CT（Discovery HD750，GE，USA）上進行。掃描范圍：自膈頂至股骨上端水平；層厚及層間距：5mm、5mm；管電壓采用140 kVp與80 kVp的瞬時（0.5 s）切換技術，自動mAs調制；螺距：0.984。增強掃描時采用雙筒高壓注射器經肘靜脈注射碘海醇 （300mgI/mL）1.5mL/kg體質量，注射速度3.5mL/s，均為3期掃描，分別為動脈期（注藥后20 s）、靜脈期（注藥后60 s）、實質期（注藥后90 s）。

2　結果

2.1CT表現

本組2例CDC的CT表現如下：病例1：左腎上極見一低密度影，邊界不清，最大層面約70mm×62mm，其內見多發鈣化灶，增強后病灶輕度強化，CT值上升在15 HU以內，與正常腎皮質相比較呈明顯的低密度（圖1a～1d）；另見左腎門旁腹膜后淋巴結腫大，最大直徑約24mm，增強后環形強化（圖1e～1h）。病例2：右腎下極見一低密度影，邊界不清，最大層面約53mm×48mm，其內見鈣化灶，增強三期病灶CT值稍有變化，CT值變化在15HU以內，考慮病灶有輕度強化 （圖2a～2c），另見多發腹膜后淋巴結腫大，最大直徑約30mm，有環形強化（圖2d～2f）。

2.2病理表現

本組2例患者均行患側腎癌根治術，術后病理如下：病例1：HE：腫塊內見異型增生的腺上皮，細胞異型較著，呈乳頭狀、管狀、巢狀分布，浸潤性生長，伴壞死組織（圖3）。免疫組化：異型上皮Vimentin（+），CK34βE12灶區（+），CK19（+），CK5/6局灶區（+），CK7（-），Villin（-），CD10（+）。結合HE及免疫組化診斷：Bellini集合管癌。

病例2：HE：腫塊內見增生的異型上皮，大部分區呈小管狀分布，小部分區呈乳頭狀排列，乳頭中央見纖維脈管束，細胞核大、深染，細胞漿紅染，間質纖維組織增生，有大量的中性白細胞、淋巴細胞等炎細胞浸潤，部分區見壞死，癌組織浸潤性生長（圖4）。免疫組化：癌組織示CK廣（+）、CK低（+）、34βE12（灶+）、CD10（-）、RCC（±）、CK7（小灶+）、CK20（-）、Villin（-）。結合HE及免疫組化診斷：Bellini集合管癌。

圖1左腎上極低密度影，邊界不清，最大層面約70mm×62mm，其內見多發鈣化灶，增強后病灶輕度強化，與正常腎皮質相比較呈明顯的低密度（圖1a～1d）；另見左腎門旁腹膜后淋巴結腫大，最大直徑約24mm，增強后環形強化（圖1e～1h）。圖2右腎下極低密度影，邊界不清，最大層面約53mm×48mm，其內見鈣化灶，增強三期病灶CT值稍有變化，考慮病灶有輕度強化（圖2a～2c），另見多發腹膜后淋巴結腫大，最大直徑約30mm，有環形強化（圖2d～2f）。圖3病例1，HE：腫塊內見異型增生的腺上皮，細胞異型較著，呈乳頭狀、管狀、巢狀分布，浸潤性生長，伴壞死組織。圖4病例2，HE：腫塊內見增生的異型上皮，大部分區呈小管狀分布，小部分區呈乳頭狀排列，乳頭中央見纖維脈管束，細胞核大、深染，細胞漿紅染，間質纖維組織增生，有大量的中性白細胞、淋巴細胞等炎細胞浸潤，部分區見壞死，癌組織浸潤性生長。

Figure 1.The lesion in the left renal upper pole showed low density with an unclear margin，a size of about 70mm×62mm and multiple calcifications in it.It was lightly enhanced after contrast medium injection（Figure 1a～1d）.An enlarged lymph node with ring enhancement was found beside the left renal hilus with a diameter of about 24mm（Figure 1e～1h）.Figure 2.The low-density lesion was located in the lower pole of the right kidney.The margin was unclear，with a size of about 53mm×48mm and multiple calcification in it.The lesion was lightly enhanced with slight differences in CT values across different phases of contrast CT scanning（Figure 1a～1c）.Multiple enlarged retroperitoneal lymph nodes were found，with the largest diameter of about 30mm and ring-like enhancement（Figure 1d～1f）.Figure 3.Case 1，HE：There were obviously heterotypic glandular epithelial cells with papillary，tubular and nest distributions.Invasive growth was confirmed with necrotic tissue in it.Figure 4.Case 2，HE：There were heterotypic epithelial cell hyperplasia in mostly tubular and less papillary distribution.There were fiber bundles in the central papilla.Cell nuclei were large with hyperchromatism and cytoplasm was red with interstitial fibrosis.Infiltration of inflammatory cells was obvious including netrophils and lymphocytes.The growth of carcinoma tissue was infiltrative with necrosis in some areas.There were a lot of infiltration of inflammatory cells such as neutrophils，lymphocytes.

3　討論

3.1臨床與病理特征

腎癌是原發于泌尿系統最常見的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的2%，其中，最多見的亞型是透明細胞癌，約占腎癌的80%～90%。因其發病率高，臨床多見，腎透明細胞癌的臨床影像已有較多的報道。在腎癌的亞型中，CDC是較為少見的一種，因其臨床特征、生物學行為特別，2004年WHO將其作為一個獨立的亞型，與透明細胞癌、乳頭狀細胞癌等亞型并列［2］。CDC是起源于腎臟髓質集合管上皮的增生和變異，它的生物學行為表現出了很大的侵襲性的生長模式，較早可見轉移，一般預后不佳。病理表現上，CDC主要表現為腫瘤細胞以腎臟間質為支架，沿集合管擴散生長，腫瘤間質內纖維組織明顯增生，并伴有多量淋巴細胞、漿細胞等炎性細胞的浸潤。CDC最多見的首發臨床表現是血尿和腰痛［3］，本組病例與文獻報道相符。一般認為，CDC好發生于青壯年，平均年齡為53歲，男女比例約為2∶1［3-4］，但Pierre等［5］報道41例CDC的平均發病年齡為61.4歲，中位數發病年齡為64歲；男、女所占比例分別為75.6%、24.4%；本組2例集合管癌患者均為男性，年齡分別為64、65歲，與該報道相仿。

3.2CT表現

綜合分析本組病例，結合相關文獻［4，6-10］，筆者認為，集合管癌的CT診斷，突出的要點包括以下幾個方面：病灶較小時可僅位于髓質，但由于CDC早期癥狀不明顯，一般發現時多數已累及皮、髓質，但通常相比較于同等大小其它類型的腫瘤而言，CDC對腎臟輪廓的影響較小；病灶通常呈邊界不清的低密度病灶，筆者分析這一CT表現可能是由于腫瘤細胞以腎臟間質為支架，沿集合管擴散生長，腫瘤間質內纖維組織明顯增生，且伴有多量炎性細胞的浸潤這一病理特性所致腫瘤與正常腎組織間并無明確分界，而是有一個較寬的移行帶，這是CDC一個特征性的表現，與其它大多數的腎臟腫瘤有所不同；病灶常有鈣化，部分病例可見簇狀鈣化灶，分析其病理基礎，可能是因為腫瘤間質中含有較多纖維組織，而鈣鹽易于在纖維組織中沉積；增強掃描時，病灶一般呈乏血供的表現，與最常見的腎透明細胞癌的富血供表現明顯不同。

3.3鑒別診斷

文獻報道，隨著對腎臟腫瘤性病變的認識和醫療技術水平的不斷提高，有一些傳統行根治術的腎臟惡性腫瘤現在行部分腎切除術已可以取得不錯的治療效果［11］。但CDC的侵襲性強、預后差，對它的治療有別于其它的一些腎臟的惡性腫瘤，所以對CDC和發生于腎臟的其它腫瘤性病變相鑒別尤為重要。CDC主要應與以下幾種腎臟腫瘤性病變相鑒別：①腎透明細胞癌：透明細胞癌是最常見的腎癌亞型，臨床多見。典型的透明細胞癌主要累及皮質，一般有假包膜，邊界清晰，血供豐富，增強后呈明顯的快進快退的強化方式，較易與CDC相鑒別。②其它少見腎癌亞型：乳頭狀腎細胞癌：多位于髓質內，形態較規則，一般都有包膜或假包膜，增強后，包膜顯示更清晰，腫瘤較小時，瘤體內鈣化、壞死、囊變、出血等征象程度較輕，瘤體較大時，可出現較明顯的囊變樣密度影，但鈣化少見［12］；嫌色細胞癌：多位于腎髓質內，形態較規則，以類圓形、橢圓形多見，呈膨脹性生長，腫瘤有完整的包膜，增強掃描，包膜顯示更清晰，腫瘤內鈣化、壞死、囊變、出血等征象較少見［13］。③腎盂上皮癌：腎盂上皮癌首先累及腎盂的移行上皮，病灶主體主要位于腎盂區，主要累及腎盂、腎盞，較少累及皮、髓質，而CDC起于髓質，病灶主體位于腎髓質，多數累及髓質、腎盞及皮質，有時也可侵犯腎盂。進展期的CDC與腎盂上皮癌在影像與臨床表現上都有一定的重疊，確定性的診斷尚有賴于病理的表現［6］。④腎結核：腎結核者一般有相應的病史，CT上表現為腎臟輪廓增大，其內可見囊狀干酪樣壞死的低密度灶，增強后可以有特征性的花瓣樣強化，腎周可有冷膿腫形成。⑤腎囊腫：單純性腎囊腫邊界光整，內部呈均勻的液體密度，增強后沒有強化，較易診斷。當腎囊腫出現出血、蛋白沉積時，腫塊密度不均，CT平掃時鑒別有困難，但是增強后一般沒有強化，可以作為鑒別點之一。當腎囊腫繼發感染，邊界不清時，在影像上與集合管癌鑒別較為困難。但是繼發感染時，在臨床上多少會出現一些相應的癥狀和體征，如發熱、血漿白細胞數增高等表現。單從影像角度來說，CT檢查時，當腎臟發現輕度強化的低密度占位性病變，邊界模糊，又沒有明確的感染征象，特別是早期發現腹腔淋巴結腫大時，即應該意識到CDC的可能性，必要時應做進一步的檢查。

總的來說，CDC是腎臟惡性腫瘤中惡性程度較高的一種，預后較差，早期診斷、早期治療是唯一能改善病程預后的途徑；它的CT表現有一定的特征性，加強對這些特征的認識有助于集合管癌影像診斷率的提高，從而為臨床治療提供及時的指導。

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CT diagnosis of renal collecting duct carcinoma（report of two cases and literature review）

YANG Guo-mei，ZHU Qing-qiang，HU Xiao-hua，TIAN Tong-tong，WU Jing-tao
（Department of Radiology，Clinical Medical College of Yangzhou University，Yangzhou Jiangsu 225001，China）

R737.11；R814.42

B

1008-1062（2015）01-0053-03

2014-07-17

楊國美（1977-），女，江蘇人，在讀碩士研究生。

吳晶濤，揚州大學臨床醫學院醫學影像科，225001。