原發性胃腸道淋巴瘤64排螺旋CT/MRI影像特點分析

楊朝武，何光武，李征宇，趙炳輝

（1.同濟大學醫學院，上海　200092；2.上海市第一人民醫院寶山分院放射科，上海　200940；3.上海市第十人民醫院放射科，上海　200072）

原發性胃腸道淋巴瘤64排螺旋CT/MRI影像特點分析

楊朝武1，何光武2，李征宇2，趙炳輝3

（1.同濟大學醫學院，上海200092；2.上海市第一人民醫院寶山分院放射科，上海200940；3.上海市第十人民醫院放射科，上海200072）

目的：探討原發胃腸道淋巴瘤64排螺旋CT及1.5T MRI成像特點，提高該病的確診率及準確率，為臨床診斷治療提供依據。資料與方法：回顧性分析我院近6年經內鏡活檢或手術病理確診的32例病例CT及MRI資料，總結對該病診斷效力較高的影像學征象。結果：CT檢查提示胃淋巴瘤增厚胃壁密度較均勻，累及寬基底部，動脈期“黏膜白線征”出現率87.5%，靜脈期“三軌征”出現率81.3%，MRI檢查T1WI及T2WI顯示胃黏膜及漿膜有獨特優勢。腸道淋巴瘤以長管樣腸壁環形增厚為特征，累及腸段多較長，腸壁密度或信號均勻且輕中度強化。其中小腸“動脈瘤樣擴張”常見；結腸腸壁擴張伴積氣積液常見，腸梗阻少見；回盲部以腫塊形成更多見，腫塊中心常見氣體影，病變多同時累及回腸或升結腸，常繼發腸梗阻。原發胃腸道淋巴瘤區域淋巴結受累多見，絕大多數受累淋巴結位于相應引流區域，散在淋巴結累及少見。結論：CT/MRI可以清楚顯示原發性胃腸道淋巴瘤的病變特點及其周圍組織浸潤情況，典型CT/MRI征象對定性診斷有較大價值。

胃腸腫瘤；淋巴瘤；體層攝影術，螺旋計算機；磁共振成像

結外淋巴瘤約占淋巴瘤的40%，可見于腹部任何器官和組織，腹部結外淋巴瘤通常為全身淋巴瘤的一部分，然而，結外淋巴瘤也可單獨發生，即原發結外淋巴瘤。原發性胃腸道淋巴瘤（PGIL）起源于胃腸道黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織，胃腸道淋巴瘤占結外淋巴瘤的30%～45%，居結外淋巴瘤的首位［1］。近年來，由于EB病毒和HP感染患者的增多以及自身免疫性疾病、繼發性免疫功能異常患者的增多，PGIL的發病率有上升趨勢［2］。本研究回顧性分析我院近6年經內鏡活檢或手術病理確診的32例PGIL患者64排螺旋 CT及1.5T MRI平掃、增強掃描和多平面重組（MPR）表現，探討其影像學特點，為臨床早期診斷及治療提供依據。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本研究共收集32例病例（男18例，女14例），平均年齡58.5歲，腹痛就診9例，胸骨后疼痛1例，嘔吐反酸5例，腹脹4例，觸及腫塊2例，血便2例，余為偶然發現。診斷標準沿用Dawson［3］（1961年）提出的標準：①第一次就診時，全身淺表淋巴結不腫大；②白細胞總數及分類正常；③X線胸片檢查無縱隔淋巴結腫大；④手術證實除胃腸道及其區域淋巴結受累外，無其他所見侵犯；⑤肝、脾大小及功能正常。

1.2.1CT檢查

使用西門子Definition AS 64排螺旋CT，檢查方法：禁食4～6 h，檢查前10min口服溫開水500～1 000mL充盈胃腸道，結直腸檢查前一天加做腸道準備，早晨開塞露一只塞肛門排盡大便，腸道灌入溫水1 000～1 500mL，掃描前靜脈或肌內注射山莨菪堿20mg，電壓120 kV，電流180～250mA，造影劑優維顯300mgI/mL，劑量100mL，注射流率3～4mL/s，動脈期35 s，靜脈期70 s。

1.2.2MRI檢查

采用美國GE Signa EXCIT 1.5T MRI，掃描參數：平掃軸位T1WI、脂肪抑制T2WI、LAVA，冠狀位脂肪抑制T1WI、T2WI；增強掃描時肘靜脈注入造影劑馬根維顯15～30mL，軸位LAVA動態增強掃描，冠狀位脂肪抑制T1WI增強掃描，動脈期20～25 s，靜脈期55～60 s。

1.3圖像分析

為減少閱片者主觀誤差，本研究由2名從事腹部CT及MRI影像診斷的放射科醫生獨立評價圖像，采用相同圖像重建方法，對測量數據取平均值作為后期統計分析數據。觀察內容包括：①部位，胃部腫瘤按發生于胃底、胃體、胃竇分類；腸道按小腸、回盲部、大腸分類；②大小及浸潤深度；③形態學特點，包括腫瘤的大體形狀，黏膜、漿膜是否完整；④強化方式，包括強化是否均勻，強化程度如何；⑤淋巴結受累情況。

1.4統計方法

采用SPSS 17.0分析，進行卡方檢驗及t檢驗，以a=0.05作為檢驗水準，P＜0.05為存在統計學意義。

2　結果

2.1病理結果

全部病例均為非霍奇金淋巴瘤（NHL），其病理分類19例為彌漫大B細胞淋巴瘤，4例為T細胞淋巴瘤，4例為套細胞淋巴瘤，3例為黏膜相關性淋巴瘤，2例為腸病型T細胞淋巴瘤。胃淋巴瘤16例，發生胃底2例，胃體5例并全部累及小彎側胃壁，胃竇7例，胃竇胃體同時累及多灶病變2例。腸道淋巴瘤16例，單發小腸6例，單發回盲部3例，回盲部累及升結腸1例，回盲部累及回腸1例，單發結腸5例，直腸0例。

2.2CT及MRI結果

胃淋巴瘤CT結果：14例浸潤型，1例潰瘍型，1例腫塊型。浸潤型病例中11例胃壁不規則增厚無結節，2例胃壁不規則增厚伴黏膜小結節形成且結節不超過1 cm，1例規則梭形增厚。浸潤型病例中12例胃黏膜完整，2例相對完整。潰瘍型及腫塊型黏膜均破壞。增厚胃壁最小值為1.09 cm，最大為3.83 cm，CT平掃增厚胃壁大多成等及稍低密度，密度基本均勻，未見壞死及鈣化，增強后動脈期胃黏膜明顯強化，顯示完整，呈現黏膜白線（圖1），本研究14例患者出現此征象，占87.5%，部分文獻將其稱為“黏膜白線征”，本研究進一步發現，動脈期腫瘤組織及胃漿膜密度相近，分界不清，隨著時間延長，靜脈期腫瘤組織強化幅度逐漸低于胃漿膜，此時胃黏膜仍呈較明顯強化，從而使整個胃壁呈現三層顯示，即“三軌征”（圖2），本研究 13例患者出現此征象，占81.3%。全部病例中6例突破漿膜，病灶周圍脂肪間隙模糊，8例伴胃周淋巴結腫大，但僅見于胃淋巴回流區淋巴結腫大，未見腹腔內及腹膜后廣泛淋巴結腫大，1例發生幽門梗阻。MRI結果：胃淋巴瘤胃黏膜T1WI成稍高信號，T2WI成明顯高信號 （圖3a，3b），憑借MRI較高的軟組織分辨率，僅平掃即可直觀觀察胃黏膜是否完整，相對CT具有優勢，對于病變的定性診斷有較大意義，同時T1WI及T2WI也可較清楚顯示胃漿膜情況，對于判斷腫瘤浸潤深度有較大意義，腫瘤組織T1WI多呈等及稍低信號，T2WI呈等及稍高信號，信號常較均勻，LAVA平掃胃黏膜顯示不佳，而LAVA動態增強掃描可以觀察到腫瘤組織的“三軌征”（圖4）。

腸道淋巴瘤CT結果：腸壁增厚最小值0.47 cm，最大值3.71 cm，腸壁可呈同心圓樣增厚或不規則增厚，腸腔可表現為狹窄或擴張，腸腔狹窄者中心常可見小點狀氣體影（圖6a，6b，8），腸管可成臘腸樣增粗（圖6a），腸腔擴張者可呈“動脈瘤樣擴張”伴液平（圖5），有研究表明，腸道淋巴瘤當腫瘤侵及固有層內植物神經叢時，導致腸壁張力下降，引起管腔擴張，表現“動脈瘤樣擴張”［4-5］。病變累及腸段通常較長，平均約為14.43 cm（表1）。增厚腸壁CT平掃多成等密度，全部未見鈣化，增強后較均勻強化。其中3例突破腸道漿膜，8例伴周圍淋巴結腫大，但淋巴結均位于腸系膜內，與腸壁淋巴回流途徑基本一致，未見遠處淋巴結增大（圖6b）。另有文獻提到腸道淋巴瘤可沿系膜浸潤，造成系膜內脂肪密度增高，系膜增厚，腹膜后及腸系膜多發腫大淋巴結所形成的腫塊包繞腸系膜血管及周圍脂肪，形成典型 “漢堡包征”或“三明治征”［6］，本研究5例見此征象。2例發生腹腔積液，1例并發腸道穿孔。MRI結果：因腸道蠕動及腸內容物不易控制，MRI圖像質量不如CT，增厚腸壁與肌肉相比呈T1WI等或稍低信號，T2WI呈等及稍高信號，信號較均勻，增強后輕中度強化，未見到胃淋巴瘤那樣典型“黏膜白線征”及“三軌征”，其他典型征象同CT檢查，黏膜完整性判斷方面價值不大，但在判斷漿膜完整性方面價值優于CT。

圖1動脈期胃“黏膜白線征”，黏膜明顯強化，仿佛被掀起。圖2靜脈期胃“三軌征”，可見黏膜、腫瘤組織、漿膜因強化幅度不同而分層顯示。圖3a，3bT1WI胃黏膜呈稍高信號，T2WI胃黏膜成高信號，清楚完整顯示。圖4LAVA+C，白箭示胃黏膜明顯強化、長黑箭示腫瘤組織乏血供呈稍低信號、短黑箭示漿膜中度強化，信號高于腫瘤組織，低于黏膜，呈現“三軌征”，同CT增強，但漿膜較CT顯示更清楚。圖5橫結腸淋巴瘤，腸壁增厚伴擴張積液。圖6a，6b升結腸腸壁長管樣增厚，病灶中心見點狀氣體影，腫大淋巴結位于腸系膜內。圖7小腸腸壁增厚，擴張。圖8回盲部腫塊，腸壁同心圓樣增厚伴中心氣體密度影，腸系膜內見受累淋巴結。

Figure 1.Gastric“Mucosal white line”in arterial phase.Mucosa was significantly enhanced as being lifted.Figure 2.Gastric“three-track”sign in venous phase.The mucosa，tumor and serosa were hierarchically displayed.Figure 3a，3b.The gastric mucosa was slightly hyperintense on T1WI and hyperintense on T2WI.Figure 4.LAVA+C，Gastric mucosa was enhanced obviously（white arrow）.The tumor was slightly hypointense for lack of blood supply（long black arrow）.The serosa was moderately enhanced with signals higher than the tumor and lower than the mucosa（short black arrow）.Thus，“three-track”was resulted.This was similar to enhanced CT but serosa was displayed more clearly.Figure 5.Lymphoma in the transverse colon with intestinal wall thickening，expansion and effusion.Figure 6a，6b. The ascending colon became thickened like a long-tube with spot gas in the center and swelling lymph nodes in the mesenteric.Figure 7. Thickening and dilatation of small intestines.Figure 8.Anileocecal lump.The intestinal wall was thickened like concentric circles with gas inside and lymph nodes in the mesenteric.

全部病例中胃腸梗阻發生率有所不同，胃與腸道梗阻率比較見表2。腸道淋巴瘤中小腸1例發生梗阻，回盲部4例發生梗阻，結腸3例發生梗阻，以回盲部及結腸梗阻率較高，由于腸道病例數不多，小腸、回盲部、結腸間梗阻率未做統計學分析。

表1　胃及腸道病變厚度，長度，CT值比較

表2　胃與腸道梗阻發生率比較

3　討論

3.1PGIL CT及MRI特點及鑒別診斷

CT及MRI可作為PGIL常規檢查方法，胃淋巴瘤動脈期“黏膜白線征”、靜脈期“三軌征”為特征性征象，MRI軟組織分辨率高、無放射損傷、無碘過敏風險、多方位成像，尤其是軸位及冠狀位T2WI綜合觀察，并結合T1WI及LAVA動態增強顯示胃腸道黏膜及漿膜情況較CT有優勢，但由于MRI檢查對患者配合要求較高，且檢查時間較長，顯示局部小淋巴結情況不如CT清楚，存在漏檢可能。鑒別診斷：①與浸潤型胃癌鑒別，胃癌發生于黏膜層，黏膜破壞不完整，促進黏膜下層結締組織增生，而胃淋巴瘤起源于黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織，沿黏膜下浸潤生長，結締組織增生很少見；當胃癌表現為彌漫性胃壁增厚時，胃壁僵硬，胃腔狹窄，而淋巴瘤的胃壁柔軟，胃腔極少狹窄；胃癌更傾向于向外浸潤，在有明顯外侵的情況下，診斷胃癌的可能性較大。②與胃腸道間質瘤（GIST）鑒別，胃間質瘤表現為大小不等的圓形、類圓形或分葉狀腫塊，以外生膨脹性生長為主，即使很大，由于漿膜層的限制，臨近組織多受壓推移，侵犯相對較少，極少發生臨近血管侵犯；易發生壞死、出血及囊變，面積往往較大；增強掃描輕中度強化，有時動脈期可見強化的血管影；胃間質瘤內可見鈣化，多呈散在斑點狀；不易發生淋巴結轉移［4，7］。腸道淋巴瘤腸壁環形增厚伴中心殘留氣體、腸壁“動脈瘤樣擴張”、“漢堡包征”或“三明治征”為腸道淋巴瘤常見征象，腸道淋巴瘤梗阻率較胃淋巴瘤高，以回盲部及結腸病灶引起更多見，原因有待進一步研究。鑒別診斷：①與小腸間質瘤鑒別，后者傾向于形成腫塊并向腔外生長，增強后呈不均勻強化，內有不同程度的壞死或囊變，其強化程度高于淋巴瘤。②與小腸腺癌鑒別，后者好發于近端小腸，腸壁局限性增厚，多見不規則增厚，有強化，常伴腸腔狹窄［8］。③與Crohn病鑒別，該病一般為腸道多節段累及，范圍較廣泛，引起系膜淋巴結增生一般比較小。④與結腸癌鑒別，淋巴瘤腫塊邊緣多較清晰光滑，后者多不規則，且淋巴瘤病變范圍雖廣泛，但較少向周圍組織浸潤，結腸癌常見浸潤并容易發生轉移。

3.2PGIL區域淋巴結受累分析

本研究發現PGIL周圍淋巴結累及情況與該部位淋巴回流路徑基本一致（圖6b，8），有文獻提到，霍奇金淋巴瘤（HL）患者常累及頸部及縱隔淋巴結，NHL常累及頸部、縱隔、腹腔內淋巴結，然而兩種淋巴瘤全身淋巴結累及分布并無特征性，即可無規律性多發累及［9］，所以判斷受累淋巴結是區域引流淋巴結還是全身淋巴瘤累及腹部淋巴結就非常重要，因為PGIL與全身淋巴瘤治療方式明顯不同，全身淋巴瘤并不適宜手術治療，多以放、化療為主，而PGIL一線治療方法為手術切除原發灶，清掃區域淋巴結，以提高5年生存率［10］，另有研究表明，PGIL手術治療結合術后化療可以提高患者遠期生存率，因為手術不僅切除原發病灶，減少腫瘤負荷，還可以切除局部并發癥的發生部位及疾病的復發部位，而局部并發癥可導致患者早期相關死亡，故手術具有較好療效［11］，本研究發現PGIL受累淋巴結分布特點對指導臨床治療有一定意義。

在臨床實際工作中，大多數患者因腹痛、腹脹、腹部不適等非特異性癥狀就診，臨床醫生多常規行腹部CT平掃檢查，時間倉促并未做胃腸道針對性準備，當病灶僅表現為胃腸壁輕度增厚時，容易得出CT假陰性結果。本研究1例患者CT檢查漏檢，而內鏡行較深黏膜下胃組織活檢，診斷為胃黏膜相關性淋巴瘤。小腸病例中1例腸壁輕度增厚伴淺潰瘍形成CT未檢出，手術證實為彌漫大B細胞淋巴瘤，對于這類患者，如懷疑PGIL存在的可能性，應進行胃腸道針對性準備后再行CT或MRI檢查，如能發現本研究中所述典型征象，可建議患者早做胃腸鏡檢查，行黏膜下較深組織活檢，對提高該病確診率非常重要。

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Analysis of CT and MRI features of primary gastrointestinal lymphoma

YANG Chao-wu1，HE Guang-wu2，LI Zheng-yu2，ZHAO Bing-hui3
（1.Tongji University School of Medicine，Shanghai 200092，China；2.Department of Radiology，Baoshan Branch of Shanghai First People's Hospital，Shanghai 200940，China；3.Department of Radiology，Shanghai Tenth People's Hospital，Shanghai 200072，China）

Objective：To investigate CT and MRI features of primary gastrointestinal lymphoma in order to increase the diagnostic rate and accuracy and further provide evidence for clinical treatment.Methods：CT and MRI data from 32 patients with gastrointestinal lymphoma in recent 6 years in our hospital were retrospectively analyzed.All definite diagnosis was from endoscopy or pathology.Results：CT revealed that the thickening gastric wall had homogeneous density and broad base.The percent of mucosa with white lines in arterial phase was 87.5%and 3 layers with mucosa，tumor and serosa in venous phase was 81.3%.MRI had unique advantage in displaying mucosa and serosa on T1WI and T2WI.The intestinal lymphoma was characteristic of multi-segmental wall thickening in an annular way with mild to moderate enhancement.Aneurysm-like intestinal dilatation was common.Colonic dilatation could be detected with effusion and gas but intestinal obstruction was rare. A mass was usually formed with gas inside and secondary intestinal obstruction often happened when ileocecus，especially the ileum or ascending colon was involved.Regional lymph nodes were often involved in primary gastrointestinal lymphoma，commonly in the corresponding drainage area.Conclusion：CT and MRI could reveal the pathological feature and infiltration of surrounding tissue for primary gastrointestinal lymphoma clearly.Typical CT and MRI signs have great value in qualitative diagnosis.

Gastrointestinal neoplasms；Lymphoma；Tomography，spiral computed；Magnetic resonance imaging

R735.2；R735.3；R733.1；R814.42；R445.2

A

1008-1062（2015）01-0023-04

2014-03-25；

2014-08-26

楊朝武（1982-），男，四川南充人，主治醫師。

趙炳輝，上海市第十人民醫院放射科，200072。