胃神經鞘瘤和間質瘤的多排CT表現及對照研究

徐慧新，徐　青

（南京醫科大學第一附屬醫院放射科，江蘇 南京　210029）

胃神經鞘瘤和間質瘤的多排CT表現及對照研究

徐慧新，徐青

（南京醫科大學第一附屬醫院放射科，江蘇 南京210029）

目的：探討胃神經鞘瘤（GS）的CT表現，并與胃間質瘤（GST）進行對照分析，以提高診斷正確率。材料與方法：選取經手術病理證實的GS 19例及GST 76例，回顧性分析其臨床特征及CT表現，并對兩者的CT表現進行比較。CT影像資料由兩名具有豐富經驗的高年資放射科醫師評估，評估內容包括腫瘤大小、形態、生長方式、增強模式、強化程度、腫瘤內部出血、鈣化及壞死囊變。統計學分析采用單因素方差分析、LSD檢驗和卡方檢驗。結果：極低風險度GST的最大直徑小于GS（P=0.04），低、中風險度間質瘤最大直徑與胃腸道神經鞘瘤的最大直徑沒有統計學意義（P=0.98，P=0.23），高風險度間質瘤的最大直徑大于GS（P=0.01）。GS（18/19）和極低（16/16）、低風險（28/34）及中風險（11/13）GST多呈圓形或卵圓形，而高風險GST（8/13）多呈分葉狀或不規則形。極低風險GST腔內生長較多見（12/16）。GS（18/19）和極低危險度（15/16）GST腫瘤內部均勻強化。低（26/34）、中等（11/13）及高危險度GST（13/13）中等或明顯強化較GS（9/19）多見。GS（1/18）內部的壞死囊變較低（11/34）、中等（6/13）及高危險度（11/13）間質瘤少見（P=0.01）。結論：胃腸道神經鞘瘤CT上多表現為圓形、卵圓形的腫塊，增強后呈輕度均勻強化，腫瘤內部壞死囊變、鈣化、出血現象較少見，與高危險度GST影像學表現差異較大，但與極低、低、中危險度GST較難區別。

胃腫瘤；神經鞘瘤；胃腸道間質腫瘤；體層攝影術，螺旋計算機

神經鞘瘤是神經鞘膜細胞發生的良性腫瘤，為最常見的外周神經良性腫瘤之一，但發生于消化道少見［1］。間質瘤是原發于胃腸道、大網膜和腸系膜的間質腫瘤，是消化道最常見的間葉源性腫瘤［2-3］。胃神經鞘瘤（GS）的臨床表現及影像學表現與胃間質瘤（GST）極其相似，因而術前常被誤診為GST。筆者搜集了本院2010年9月—2014年5月19例經手術病理證實為GS的病例，分析其臨床及CT表現并與本院2012年10月—2014年5月76例GST進行對比，旨在提高我們對GS的認識，提高診斷正確率。

1　材料及方法

1.1臨床資料

GS 19例，其中男9例，女10例；年齡27～69歲，平均（54.2±10.6）歲。所有均為單發。臨床癥狀：腹痛伴腹脹4例，單純上腹不適3例，單純上腹腹脹3例，上腹不適伴噯氣3例，納差伴貧血1例，3例無任何癥狀體檢偶然發現，2例因其他疾病常規CT檢查發現。所有病例均經手術病理及免疫組化證實為良性神經鞘瘤。術前CT誤診為GIST有14例，胃平滑肌瘤3例，胃癌1例。

GST 76例，單發74例，多發2例，每例發生的個數均為2個，病灶其中極低危險度16例，低危險度34例，中危險度13例，高危險度13例。極低危險度病例，男6例，女10例，年齡33～69歲，平均（56± 9.9）歲，臨床表現：6例上腹部疼痛不適，3例伴反酸、噯氣，1例伴腹瀉，5例腹脹，1例因為胃良性潰瘍行胃大部切除術中偶然發現。低危險度病例，男17例，女18例，年齡30～76歲，平均（59.2±13.8）歲，22例腹部疼痛不適，8例黑便，其中2例伴貧血，3例因為體檢，B超查出腹部腫塊，2例食欲減退、消瘦。中危險度病例，男4例，女9例，年齡35～77歲，平均（58.2±11.9）歲，6例腹部疼痛不適，4例黑便，2例常規體檢，1例由于肺膿腫體檢發現。高危險度病，男 9例，女 4例，年齡 16～75歲，平均（47.9± 17.2）歲。7例腹部疼痛不適，其中2例黑便，5例消瘦、貧血，1例由于飲酒后嘔血發現。所有病例均經手術病理及免疫組織化學證實，GST術后病理分級參照2008年4月美國國立衛生研究院（NIH）修訂的GIST切除后的風險分級。

1.2影像學檢查

95例患者，19例GS及76例GST，均采用Siemens Emotion 64排螺旋CT機掃描。掃描參數：120 kV，160mAs，層厚5mm，層距1.5mm。檢查前患者禁食4小時，空腹掃描。15例GS患者和76例GST患者口服500～1000mL水作為胃腸對比劑，剩余4例GS患者口服2%泛影葡胺。均行CT平掃及增強掃描，采用非離子型對比劑碘海醇（300mgI/mL），使用劑量為1.5mL/kg，注射流率為2.5～3mL/s，動脈期、門靜脈期分別于注射對比劑后25～30 s、70～80s掃描。

1.3影像資料分析

19例胃腸道神經鞘瘤和76例GIST患者的CT圖像，由兩名工作超過6年的高年資放射科醫師運用雙盲法在PACS對圖像進行觀察分析：①測定腫瘤大?。ㄒ阅[瘤最大徑為標準）；②觀察腫瘤影像學表現，包括腫塊的形狀、內部結構（均勻、出血、壞死、鈣化）、生長方式（腔內生長、腔外生長、腔內外生長）、增強模式（強化均勻、強化欠均勻）及強化程度（欠佳、中等、明顯）；增強后測定腫塊內部的CT值，然后減平掃CT值，輕度強化定義為相同測量部位的CT值增加小于10HU，中度為HU＜20～40HU，明顯強化HU＞40HU，在測定CT值時選取腫塊均質部分，避開腫塊內部壞死囊變、出血及鈣化區域。

1.4統計學處理

采用統計學軟件SPSS（Version 20.0）對胃腸道神經鞘瘤和GIST影像學觀察指標進行單因素分析，計量資料使用單因素方差分析（one-way ANOVA）和LSD法檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為有統計學意義，P＜0.01為有高度統計學意義。

2　結果

2.1CT表現

GS 19例中，均為單發病灶。腫瘤最大直徑1.2～6.0 cm，平均（3.1±1.5）cm。平掃顯示腫瘤均呈均質實性腫塊，其密度略低于肌肉，腫塊內無明顯出血、壞死、囊變及鈣化征象（圖1，2）。7例位于胃腔內，3例跨胃壁呈腔內外生長，9例位于腔外。18例腫瘤形態呈圓形、卵圓形或扁圓形，邊界清晰，其中12例腫瘤表現為圓形；僅1例略呈分葉狀，邊緣與鄰近臟器粘連模糊不清。全部腫瘤表現為均勻強化，16例GS病變呈動脈期輕度強化，門脈期中等度強化，3例動脈期中等度強化，門脈期明顯強化。所有病例均未見有腹部實質臟器、淋巴結轉移及腹水征象。

GIST：①極低危險度GIST患者16例，腫瘤均為單發。腫瘤最大直徑0.5～2.4 cm，平均（1.3±0.6）cm。12例腫瘤向腔內生長，1例向腔外生長，3例向腔內外生長。16例腫瘤均呈圓形、卵圓形。15例腫塊強化均勻，1例強化不均勻。7例呈輕度強化，9例中等或明顯強化。1例腫塊內有鈣化，所有腫塊均無壞死囊變及出血。②低危險度GIST者34例，1例為多發，為兩枚腫塊，33例為單發，腫瘤最大直徑1.2～9.0 cm，平均（3.6±1.6）cm。20例腫瘤向腔內生長，6例向腔外生長，8例向腔內外生長。28例腫瘤均呈圓形、卵圓形，6例腫瘤分葉。18例腫塊強化均勻，16例強化不均勻。8例呈輕度強化，26例中等或明顯強化。11例腫塊內有壞死囊變，23例無壞死囊變。5例腫塊內有鈣化灶，29例無鈣化。3例腫塊有出血，31例腫塊無出血。1例腫瘤被覆粘膜面有潰瘍。③中等危險度GIST者13例，均為單發，腫瘤最大直徑1.8～19.0 cm，平均（5.2±4.4）cm。5例腫瘤向腔內生長，3例向腔內生長，5例向腔內外生長。11例腫瘤均呈圓形、卵圓形，2例腫瘤分葉，形狀不規則。4例腫塊強化均勻，9例強化不均勻。2例呈輕度強化，11例中等或明顯強化。6例腫塊內有壞死囊變，7例無壞死囊變。1例腫塊內有鈣化灶，12例無鈣化。2例腫塊有出血，11例腫塊無出血。3例腫瘤被覆粘膜面有潰瘍。④高危險度GIST者13例，1例為多發，為兩枚腫塊，12例為單發，腫瘤最大直徑4.0～15.0 cm，平均（9.9±3.9）cm。1例腫瘤向腔內生長，3例向腔內生長，9例向腔內外生長。5例腫瘤均呈圓形、卵圓形，8例腫瘤分葉，形狀不規則。2例腫塊強化均勻，11例強化不均勻。13例均呈明顯強化。11例腫塊內有壞死囊變，2例無壞死囊變。2例腫塊內有鈣化灶，11例無鈣化。1例腫塊有出血，11例腫塊無出血。4例腫瘤被覆粘膜面有潰瘍。3例出現肝臟轉移，其中1例腹腔內種植轉移，并有腹水。

2.2統計學分析結果

GS和GST的最大直徑統計結果見表1。GS的最大徑與低危險度及中等危險度GST的最大徑之間的差異沒有統計學意義，但是與極低危險度及高危險度GST的最大徑之間的差異有統計學意義。

表1　GS和GST最大徑

GS和GST CT表現統計結果分析如表2。①從腫瘤的形態上來看，GS圓形/橢圓形占94.7%，分葉/不規則占5.3%，與高危險度GST（分別為38.5%及61.5%）的差異有意義，與極低危險度（100%及0%）、低危險度（84.6%及17.6%）及中等危險度（84.6%及15.4%）GST無統計學意義。②GS、低、中等及高危險度間質瘤可以發生腔內生長、腔外生長及腔內外生長，其三者無統計學意義，而極低危險度的間質瘤75%發生于腔內，6.2%發生于腔外，18.8%發生于腔內外，與GS有統計學意義（P=0.02）。③GS中等或明顯強化占47.4%，與極低（56.2%）危險度間質瘤的強化程度沒有統計學意義，但是與低（76.5%）、中等（84.6%）及高危險度間質瘤（100%）的強化程度有統計學意義。④GS在強化模式上均勻強化占94.7%，與極低危險度（93.8%）間質瘤沒有統計學意義，而與低（52.9%）、中等（30.8%）及高危險度（15.4%）間質瘤有統計學意義。⑤GS內部的壞死囊變（5.3%）與極低危險度（0%）沒有統計學意義，但與低（32.4%）、中等（46.2%）及高危險度（84.6%）間質瘤有統計學意義。⑥GS與所有類型的間質瘤在腫瘤內部鈣化及出血征象上沒有統計學意義。

表2 GS和GST的CT表現

3　討論

GS起源于胃壁肌間Auerbach's神經叢神經鞘Schwann細胞［4］。它是非常罕見的胃部腫瘤，該病的發病率約占胃腸道間葉源性腫瘤的2.9%［5］，其占整個胃部腫瘤的0.2%［6］，而胃腸道間質瘤是消化道最常見的間葉源性腫瘤，60%～70%發生于胃，占胃部腫瘤的1%～3%［1-2］，GS及GST臨床表現、胃鏡及CT表現極其相似，術前常把GS誤診為GST。GS和GST影像學表現及對比，國內外均有報道［7-8］，但是多是把GST按照良惡性區分后與神經鞘瘤對比，本研究的病理分級參照現在比較流行的分級方法，即2008年4月美國國立衛生研究院（NIH）修訂的GIST切除后的風險分級。

在1999年以前，曾將GIST分為良性、潛在惡性和惡性；但是隨著認識的不斷深入，發現似乎沒有GIST是真正良性的［9］，而且極易發生血行及種植廣泛轉移，所以“良性”和“惡性”分類應該被描述為“低度惡性”和“高度惡性”更加確切，NIH協商方案僅依據腫瘤大小和核分裂象數進行分級，而胃腸道神經鞘瘤絕大多數為良性，發生惡變的概率很小，手術切除具有良好的預后。本組19例GS，全部為良性。而GST在高危險度這組13例患者中，發現時已有3例發生肝轉移。所以術前明確區分胃腸道神經鞘瘤和GIST對手術方案的制訂、術后的治療與隨訪均具有十分重要的臨床意義。本組病例的誤診主要是因為GST相較于神經鞘瘤的高發率，及缺乏對胃神經鞘瘤的深刻認識，以至于本組19例GS術前CT誤診為GST有14例，胃平滑肌瘤3例，胃癌1例，只有1例考慮到了神經源性腫瘤。

CT平掃加動靜脈雙期增強掃描。圖1，2胃神經鞘瘤，圖1：CT平掃示橢圓形腫塊腔內外生長，腫塊最大徑約4 cm，邊緣光滑。圖2：增強后靜脈期腫塊中等均勻強化，內部無壞死囊變、無鈣化及出血。圖3～5胃間質瘤（極低危險度），圖3：CT平掃示凸向腔內生長的圓形腫塊，腫塊最大徑約1.5 cm，邊緣光滑。圖4：增強后靜脈期腫塊強化中等，均勻強化，內部無壞死及囊變，無鈣化及出血。圖5：腫塊內部有鈣化。圖6胃間質瘤（低危險度），增強后靜脈期示凸向腔內生長的圓形腫塊，腫塊最大徑約4 cm，邊緣光滑，腫塊中等強化。圖7胃間質瘤（中等危險度）增強后靜脈期示圓形腫塊于腔內外生長，腫塊最大徑約7 cm，邊緣欠光整，腫塊明顯強化，內部壞死灶，無出血及鈣化。圖8胃間質瘤（高危險度）增強后靜脈期示形狀不規則腫塊于腔外生長，腫塊最大徑約11.5 cm，邊緣欠光整，有明顯強化，腫塊內部壞死灶，無出血及鈣化。

Plain and dual-phase contrast enhanced CT scanning.Figure 1，2.GS.Non contrast CT（Figure 1）showed an oval mass with a mixed（endoluminal and exophytic）growth pattern，a maximum diameter of 4 cm and a smooth border.Venous phase of enhanced CT（Figure 2）showed a homogeneous moderate enhancement.There were no intralesional low attenuation areas，hemorrhage or calcification.Figure 3～5.GSTs at very low risk.Figure 3：Non contrast CT scanning showed a round mass with an endoluminal growth pattern，a maximum diameter of 1.5 cm and a smooth border.Figure 4：Venous phase of enhanced CT scanning showed a homogeneous moderate enhancement.There were no intralesional low attenuation areas，hemorrhage or calcification.Intratumoral calcification was revealed（Figure 5）.Figure 6.GSTs at low risk.Venous phase of enhanced CT scanning showed a round mass with an endoluminal growth pattern，heterogeneous moderate enhancement，a smooth border and a maximum diameter of 4 cm.Figure 7.GSTs at intermediate risk.Venous phase of enhanced CT scanning showed a round mass with a mixed（endoluminal and exophytic）growth pattern，good enhancement，a central intralesional low attenuation area，an irregular border without hemorrhage or calcification，and a maximum diameter of 7 cm. Figure 8.GSTs at high risk.Venous phase of enhanced CT scanning showed a mass with an irregular border and shape，good enhancement and an exophytic growth pattern.There was an intralesional low attenuation area，but no hemorrhage or calcification.The tumor's maximum diameter was 11.5 cm.

本研究分別從腫瘤的最大徑、形態、生長方式、增強模式、強化程度、腫瘤內部出血、鈣化及壞死囊變發生情況等多種因素探討GS和GST具有鑒別診斷價值的影像學表現。本研究發現：①GS和高危險度GST在腫瘤最大徑、腫瘤形態、強化程度、增強模式和腫瘤內部的壞死囊變不同，所以可以在這幾種差異對兩者進行鑒別診斷。本組腫瘤最大徑平均（3.1±1.5）cm，與國內多數的研究結果（腫塊多大于5 cm）有一定差距，但是與Choi［8］的研究結果相一致。GS多表現為圓形或卵圓形，無壞死和囊變的勻質性腫塊，強化程度可輕度強化，也可中等或明顯強化，但是高危險度間質瘤形態多為分葉、不規則，腫塊內部多有壞死和囊變灶，欠均勻，強化程度多為明顯強化。在腫瘤內部出血及鈣化這些特征上與間質瘤沒有統計學意義，但是本組GS腫瘤內部均未發現鈣化及出血。有學者認為，GS不會出現退行性改變，不會出現壞死、囊變、出血、鈣化的現象，認為這是GS的一個特點［10-11］。本研究結果與此報道結論相符合。但是也有GS出血、鈣化及囊變壞死的報道［12-13］。②GS與低危險度及中等危險度間質瘤在腫瘤形態及最大徑差異上沒有統計學意義，可以在腫瘤內部壞死囊變、強化程度特征及強化均勻性上相鑒別。低、中危險度間質瘤相較GS多會出現壞死囊變、中等或明顯強化。低危險度GST腫瘤強化均勻和欠均勻分別占52.9%和47.1%，中危險度腫瘤內部均勻較少（30.8%）。文獻報道［7-8］胃惡性間質瘤多表現為分葉狀或不規則形，非勻質腫塊，中等或明顯強化，腫瘤中心常出現壞死、囊變和出血而呈不均性強化或邊緣強化，本研究結果大致與其相符。③極低危險度GST的最大直徑多小于GS，但是從腫瘤的形態、強化程度和強化方式上，腫塊內部沒有壞死囊變、出血及鈣化，兩者比較相似，很難將兩者鑒別。研究表明良性間質瘤、惡性間質瘤和神經鞘瘤的生長方式三者之間差異沒有統計學意義［7］，而本研究表明極低危險度間質瘤多發生于腔內。綜上所述，GS和高危險度間質瘤比較好鑒別，但是和極低、低及中等危險度間質瘤單單從臨床及CT表現還是很難區別，最終的診斷還是要依賴免疫組織化學和電子顯微鏡檢查。

本文仍有一定的局限性，因為GS比較少見，即使病例的收集經過了4年時間，病例數仍較少；從腫瘤的大小方面來說，本組腫瘤總體較小，所以本研究可能存在選擇偏倚及樣本量較少的問題。而且本研究中極低、中及高危險度的間質瘤例數較少。今后可以擴大樣本量做更詳細的對比。

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Imaging findings and a comparative study of gastric schwannomas and gastric stromal tumors on multi-slice CT

XU Hui-xin，XU Qing
（Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China）

Objective：To investigate CT findings of gastrointestinal schwannomas（GS）and gastric stromal tumors（GST），and further to compare their CT features in order to differentiate GS from GST.M aterials and Methods：19 GSs and 76 GSTs proven surgically and pathologically were enrolled in this study.Two experienced radiologists retrospectively evaluated and compared the CT features including size，contour，growth pattern，pattern and degree of contrast enhancement，and the presence of intralesional low attenuation area，hemorrhage and calcification.The statistical significance was evaluated by using 95%confidence interval，one-way ANOVA，LSD test and Chi-Square test.Results：As the diameter was concerned，GSs were significantly bigger than GSTs at very low risk（P=0.04），and smaller than GSTs at high risk（P=0.01）.The contour was round or oval in most GSs（18/19），GSTs at very low risk（16/16），GSTs at low risk（28/34）and GSTs at intermediate risk（11/13），but lobulated in GSTs at high risk（8/13）.GSTs at very low risk frequently demonstrated an endoluminal growth pattern（12/16），while a homogeneous enhancement pattern was frequently found in GSs（18/19）and GSTs at very low risk（15/16）.Good enhancement degree was more common in GSTs at low risk（26/34），GSTs at intermediate risk（11/13）and GSTs at high risk（13/13）than in GSs（9/19）.The intralesional low attenuation area was more common in GSTs at low risk（11/34），GSTs at intermediate risk（6/ 13）and GSTs at high risk（11/13）than in GSs（1/18）.Conclusion：GSs frequently show a round or oval appearance with slight homogeneous enhancement pattern and rare intralesional necrosis，hemorrhage or calcification.These CT findings are common in GSTs at very low risk，low risk and intermediate risk，but distinguishable from GSTs at high risk.

Stomach neoplasms；Neurilemmoma；Gastrointestinal stromal tumors；Tomography，spiral computed

R735.2；R730.264；R730.262；R814.42

A

1008-1062（2015）01-0018-05

2014-07-21；

2014-08-18

徐慧新（1984-），女，江蘇南京人，在讀碩士研究生。

徐青，南京醫科大學第一附屬醫院放射科，210029。