影響單側煙霧病臨床預后的因素

張亞男，薛　靜，高培毅

（首都醫科大學附屬北京天壇醫院放射科，磁共振成像腦信息學北京市重點實驗室（NO：BZ0133），北京　100050）

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影響單側煙霧病臨床預后的因素

張亞男，薛靜，高培毅

（首都醫科大學附屬北京天壇醫院放射科，磁共振成像腦信息學北京市重點實驗室（NO：BZ0133），北京100050）

目的：探討影響單側煙霧病（MMD）臨床預后的相關因素，為判斷預后并選擇治療方法提供一定幫助。方法：回顧性分析2008年4月—2013年12月經北京天壇醫院確診的單側MMD患者51例，并對患者的臨床資料、影像學指標及預后情況進行分析。結果：41例接受隨訪的患者中，腦梗死（CI）、短暫性腦缺血發作（TIA）及腦出血（CH）的預后改善與否不全相同（χ2= 11.22，P＜0.05），其中TIA組的預后優于CI組（P＜0.05）。術前大腦后動脈（PCA）區域的相對平均通過時間（rMTT）延長的患者預后較好（P＜0.05）。結論：臨床分型及PCA區域的rMTT是影響預后的因素。

腦底異常血管網病；血管造影術，數字減影；體層攝影術，螺旋計算機

單側煙霧病（MMD）是指一側頸內動脈（ICA）末端和（或）大腦中動脈（MCA）及大腦前動脈（ACA）近端狹窄或閉塞，以致顱底出現煙霧狀血管網的腦血管病，其對側血管表現正常或輕度狹窄［1］。中國已成為繼日本之后MMD的高發國家之一，其中單側MMD的發病率最高可達17.8%［2］，而單側MMD進展為典型MMD（雙側）的發生率最高可達58.8%［3］。若能早期判斷患者的預后，并采取合理的治療方式，將能大大提高患者的生活質量及遠期生存率。目前關于單側MMD患者預后的研究還不夠深入，如未見應用灌注參數值判斷預后的研究。本研究主要對患者的臨床資料、影像學指標及預后情況進行分析，以期為判斷臨床預后并選擇治療方法提供一定幫助。

1　材料與方法

1.1一般資料

連續選取2008年4月—2013年12月接受北京天壇醫院腦血管造影（DSA）或磁共振成像（MRI）及磁共振血管成像（MRA）檢查并確診的單側MMD患者51例，其中1例出現對側血管輕～中度狹窄。診斷標準［1］遵循2012年日本最新的MMD診斷與治療指南。截止到2013年12月1日，完成電話隨訪的患者41例，隨訪時間0.30～66.87月，平均（33.26± 18.83）月，失訪10例。

1.2檢查方法

采用德國西門子平板探測器血管造影系統Artis Zee Floor，并使用Seldinger技術在局麻下從一側股動脈插管進行DSA檢查。以流速4～5mL/s注入非離子型造影劑，每次造影劑總量46mL，階段性曝光并減影攝片9～12 s。

所有患者均在進行碘對比劑試驗確保不過敏后，進行CT灌注成像（CTP）檢查。本研究部分患者采用西門子Somatom Sensation 16層螺旋CT機，部分患者采用GE Discovery 750HD（寶石能譜CT）64排螺旋CT機進行檢查。使用高壓注射器（EAZM；Ulrich）以 8 mL/s流率注入碘帕醇（碘含量300mg/mL）40mL或5mL/s流率注入碘普羅胺 （碘含量370 mg/mL）45mL。選定基底節和側腦室體部層面為感興趣層面進行CTP動態掃描。掃描參數為Sensation 16 CT：80 kV，209mA，0.5 s/r，探測器范圍20 cm，層厚19mm；寶石能譜CT：100 kV，150mA，1 s/r，探測器范圍20 cm，層厚5mm。

1.3圖像后處理

將掃描獲得的CTP圖像裝載到東軟醫學影像后處理軟件中進行處理。分別選取ACA及上矢狀竇作為輸入動脈和輸出靜脈，應用去卷積算法得到腦血流量 （CBF）、腦血容量 （CBV）、平均通過時間（MTT）及達峰時間（TTP）灌注參數圖。依據Alberta卒中早期CT評分［4］的解剖分區，選取基底節層面，手工勾畫MCA區域、基底節區、ACA區域、大腦后動脈（PCA）區域、丘腦作為感興趣區（ROI）（圖1），注意避開大血管、鈣化及陳舊梗死組織等。采用鏡像方法測量患側和對側的灌注參數的平均值，并計算二者的比值，獲得相對CBF（rCBF）、相對CBV （rCBV）、相對MTT（rMTT）和相對TTP（rTTP）。

圖1　感興趣區的選擇。Figure 1.　Choosing of regions of interest.

1.4臨床及影像分析指標

1.4.1臨床資料

回顧性分析41例單側MMD患者的年齡（≤18歲、＞18歲）、性別、吸煙與否、既往史有無、家族史有無、臨床癥狀分型及治療方式。

1.4.2影像學指標

根據DSA的圖像，采用改良后的Suzuki分期［5］將ICA分期分為Ⅰ期：頸內動脈末端分叉處的狹窄，無煙霧狀血管；Ⅱ期：ICA狹窄伴ACA、MCA的代償擴張，煙霧狀血管開始出現；Ⅲ期：ACA、MCA部分狹窄，煙霧狀血管增加；Ⅳ期：ACA、MCA病變進展，煙霧狀血管開始減少；Ⅴ期：ACA、MCA閉塞，煙霧狀血管明顯減少；Ⅵ期：煙霧狀血管幾乎消失。根據復查的腦血管檢查，判斷對側血管是否進展。

在CTP參數圖的ROI內計算術前或第一次CTP檢查、術后近期及術后遠期的 rCBF、rCBV、rMTT、rTTP。

1.4.3預后情況

對所有患者均采用電話隨訪，隨訪截止到2013 年12月1日，隨訪內容包括癥狀緩解情況、卒中再發。預后評估采用總體評估量表 （GES），-3分：死亡；-2分：明顯惡化；-1分：惡化；0分：無改變；1分：改善；2分：明顯改善。根據此量表，本研究分為1：未改善，包括-3分～0分；2：改善，包括1～5分。

1.5統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，符合正態分布的定量資料用兩獨立樣本t檢驗，定性資料用卡方檢驗，當P＜0.05時，認為有統計學意義。

2　結果

2.1臨床資料、影像指標及預后情況結果

41例接受隨訪的單側MMD患者，均無MMD家族史，而年齡、性別、吸煙與否、既往史有無、臨床癥狀分型、ICA分期及治療方式的結果見表1。所有患者均接受外科手術治療，其中直接重建術36例，均為STA-MCA搭橋術；間接重建術2例，包括腦-硬腦膜-動脈貼敷術（EDAS）1例，腦-硬腦膜-動脈-肌肉貼敷術（EDAMS）1例；聯合重建術3例，分別為STA-MCA搭橋+前支EDAS，EDMAS+顱骨鉆孔術，EDAS+EDAMS。

表1　單側MMD患者預后與臨床資料及影像指標關系分析

術前41例患者均行DSA檢查，術后20例患者復查DSA、CT血管成像 （CTA）或MRA，且術后DSA/CTA/MRA未見對側血管進展者。另41例患者術前行CTP檢查的39例，術后近期 （3～15天）行CTP檢查的28例，術后遠期（3～12月）行CTP檢查的20例。

1例典型病例分析見圖2。

圖2男，37歲，發作性右側肢體麻木無力2月。右側頸內動脈造影（圖2a，2c）：右側頸內動脈（ICA）、大腦中動脈（MCA）及大腦前動脈（ACA）未見明顯異常。左側ACA經前交通顯影。左側頸內動脈造影（圖2b，2d）：左側ICA末端閉塞，顱底可見異常血管網（黑色箭頭），左側MCA未見顯示。左側大腦后動脈（PCA）起源于左側ICA，并見軟腦膜的側支循環（黑色空心箭頭）。CTP參數圖（圖2e～2h）：左側ACA及MCA供血區灌注異常，腦血流量（CBF）略降低，腦血容量（CBV）略升高，平均通過時間（MTT）及達峰時間（TTP）明顯延長。

Figure 2.Male，37 years old，suffered from paroxysmal numbness and weakness of right limbs for two months.The right internal carotid artery angiographies（Figure 2a，2c）showed that right internal carotid artery（ICA），middle cerebral artery（MCA）and anterior cerebral artery（ACA）were all normal.Left ACA was from the anterior communicating artery.The left internal carotid artery angiographies（Figure 2b，2d）revealed the occlusion at the terminal portions of left ICA and MCA with moyamoya vessels at the base of the brain（black arrow）.Left PCA originated from left ICA and leptomeningeal collateral vessels of PCA（hollow black arrow）could be seen.CTP maps（Figure 2e～2h）demonstrated a mild decrease of cerebral blood flow（CBF），a mild increase of cerebral blood volume（CBV），obviously prolonged mean transit time（MTT）and time to peak（TTP）in the left ACA territory and MCA territory.

2.2預后相關因素分析結果

腦梗死（CI）、短暫性腦缺血發作（TIA）及腦出血（CH）的預后改善與否不全相同（χ2=11.22，P＜0.01），其中兩兩比較中，TIA組優于CI組 （P＜0.05）（表1、圖3）。術前39例患者的灌注參數比值中，預后改善組（n=30，（1.14±0.31）s）與未改善組（n=9，（0.99± 0.14）s）的PCA區域rMTT具有統計學意義 （P＜0.05）。而年齡、性別、既往史、吸煙與否、ICA分期、治療方式及術后近期及術后遠期各個區域的灌注參數比值均與預后無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

圖3　臨床分型與預后的相關性研究。Figure 3.Study on the relationship between clinical classification and prognosis.

3　討論

由于藥物治療不能逆轉MMD患者的病變進程，故腦血管重建術成為MMD的主要治療方法［6］。它可以有效地緩解缺血型MMD患者的臨床癥狀，預防再次卒中的發作，改善預后［7-8］，但對于出血型MMD患者的效果存在較大爭議。近來一項多中心的前瞻性研究表明成人出血型MMD患者行搭橋術可以降低再出血率，改善患者入組后5年的預后［9］。雖然單側MMD僅累及一側血管，但手術治療同樣可以改善預后［10］。本研究41例患者均采取手術治療，其中STA-MCA搭橋術36例，80.56%患者預后較好，78%（7/9）出血型患者搭橋術后預后較好，而間接重建及聯合重建術5例，60%患者預后較好，但直接重建術和間接及聯合重建術之間未見統計學意義，可能由于樣本量較小，需要進一步研究。

伍健偉等［11］分析了72例成人出血性MMD患者的臨床與預后的關系，結果表明初次出血后意識改變嚴重、腦實質內出血、合并有動脈瘤是影響MMD患者預后的重要因素，而再次出血意味預后不佳。本研究10例CH患者中，80%（8/10）的MMD患者隨訪時癥狀部分改善或者完全改善，預后良好，其中62.5%（5/8）為腦實質出血，1例合并動脈瘤；而20% （2/10）的患者預后未改善，無改善的1例為腦實質出血，惡化的1例為腦室出血，并未見動脈瘤形成。另本研究還表明CH與CI、TIA預后改善與否均無統計學意義，而TIA組的預后優于CI組。本研究與上述研究矛盾的原因可能為本研究所有CH患者均行腦血管重建術，有學者認為手術治療降低了患者再出血的危險性，好于保守治療［12］，而伍健偉等［11］分析的是MMD病的自然病程，所有患者均行保守治療。也可能出血性單側MMD的預后好于出血性的典型MMD。

無論如何，臨床癥狀是影響單側MMD患者預后好壞的相關因素，除了CH、CI及TIA外，有一例病例報告報道［13］了頭痛也可能是影響預后的一個因素。文章中作者對一個4歲的右側MMD患者進行1年的隨訪，患兒最初癥狀為頭痛，MRA顯示右側ICA末端明顯狹窄，但左側無異常。頭痛的癥狀在1年內逐漸加重，最終導致右側顳葉腦梗死伴智力障礙，Suzuki分期由Ⅱ期進展為Ⅳ期，同時右側PCA也受累。這些都提示我們頭痛可能是腦缺血發作的亞型，需要經常隨訪，看看病程。如果有疾病進展的跡象，立即手術干預，以避免不可逆的腦損傷。

還有研究對226例聯合重建術后的兒童MMD患者進行隨訪，平均隨訪15.5年，發現預后結果與術前Miyamoto血管損害程度分期有相關性，Ⅰ～Ⅲ期預后較好，Ⅳ～Ⅴ期預后較差，而和年齡關系則不大［14］。Karasawa等［15］卻認為手術預后與發病年齡有明顯關系，3歲以下的發病者多數預后不良。但本研究未見ICA分期（改良的Suzuki分期）與預后具有相關性，也未見年齡與預后具有相關性。可能由于樣本例數少、隨訪時間較短（平均33.3月）、兒童患者較少、單側MMD不同于典型MMD等原因。

本研究還定量分析了單側MMD患者手術前后的灌注狀態，結果表明術前39例患者PCA區域rMTT延長的患者預后較好。可能與PCA延長、增粗，其軟腦膜側支血管作為側支循環供應缺血區域，引起rMTT延長。

雖然單側MMD的預后較典型MMD好，但也存在由單側進展為雙側MMD的病例，進展比例從6.3%～58.8%不等［2-3，16］，平均進展時間為1～78月［17］。本研究術后行腦血管成像檢查的20例患者中，未見對側血管進展的病例。多數文獻［2-3］認為預測進展的危險因素中，低齡兒童、女性、對側血管出現輕微狹窄以及具有家族性等因素更容易出現對側的進展。另有學者研究［3，18-19］表明小于7～9歲的患兒容易出現快速進展，且平均進展時間為10.8～14.18月。本研究中上述危險因素均未見統計學意義，可能由于低齡兒童僅占2.44%（1/41），女性占41.46%（17/ 41），對側血管出血輕微狹窄的例數僅占2.44%（1/ 41），并且41例患者均無家族史。

作為一項回顧性分析，本研究立足于單側MMD患者，把臨床及影像學資料與預后相聯合，具有一定臨床意義，能為進行早期治療提供一定參考，但存在病例資料的完整性、隨訪時間、相關因素的納入、樣本量等問題，而且未采用單因素和多因素分析，這些都對結果產生影響。希望在以后的研究中，進一步完善。

［1］Research Committee on the Pathology and Treatment of Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis；Health Labour Sciences Research Grant for Research on Measures for Infractable Diseases.Guidelines for diagnosis and treatment of moyamoya disease（Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis）［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2012，52（5）：245-266.

［2］Kelly ME，Bell-Stephens TE，Marks MP，et al.Progression of unilateral moyamoya disease：A clinical series［J］.Cerebrovasc Dis，2006，22（2-3）：109-115.

［3］Park EK，Lee YH，Shim KW，et al.Natural history and progression factors of unilateral moyamoya disease in pediatric patients ［J］.Childs Nerv Syst，2011，27（8）：1281-1287.

［4］Barber PA，Demchuk AM，Zhang J，et al.Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy［J］.Lancet，2000，355（9216）：1670-1674.

［5］Mugikura S，Takahashi S，Higano S，et al.The relationship betweencerebral infarctionandangiographiccharacteristicsin childhood moyamoya disease［J］.Am J Neuroradiol，1999，20（2）：336-343.

［6］Matsushima T，Inoue K，Kawashima M，et al.History of the development of surgical treatments for moyamoya disease［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2012，52（5）：278-286.

［7］Mesiwala AH，Sviri G，Fatemi N.Long-term outcome of superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass for patients with moyamoya disease in the US［J］.Neurosurg Focus，2008，24（2）：E15.

［8］Hallemeier CL，Rich KM，Grubb RL Jr，et al.Clinical features and outcome inNorthAmericanadults withmoyamoya phenomenon［J］.Stroke，2006，37（6）：1490-1496.

［9］Miyamoto S，Yoshimoto T，Hashimoto N，et al.Effects of Extracranial-Intracranial Bypassfor PatientsWithHemorrhagic Moyamoya Disease：Results of the Japan Adult Moyamoya Trial［J］. Stroke，2014，45（5）：1415-1421.

［10］Fung LW，Thompson D，Ganesan V.Revascularisation surgery for paediatric moyamoya：a review of the literature［J］.Childs Nerv Syst，2005，21（5）：358-364.

［11］伍健偉，何偉文，陸永健，等.72例成人出血性煙霧病臨床與預后分析［J］.廣州醫藥，2005，36（2）：22-24.

［12］劉興炬，張東，王碩，等.手術與保守治療煙霧病患者的單中心長期隨訪觀察［J］.中華醫學雜志，2012，92（9）：604-607.

［13］Vuignier S，Akioka N，Hamada H，et al.Headache attack followedby rapiddisease progressioninpediatric moyamoya disease—how should we manage it？［J］.Child Nerv Syst，2014，30（10）：1733-1736.

［14］李之邦，汪海關，劉策剛，等.兒童煙霧病外科治療的長期隨訪［J］.解放軍醫學雜志，1998，23（5）：28-30.

［15］Karasawa J，Touho H，Ohnishi H，et al.Long-term follow-up study after extracranial-intracranial bypass surgery for anterior circulationischemiainchildhoodmoyamoyadisease［J］.J Neurosurg，1992，77（1）：84-89.

［16］李德生，咸鵬，楊偉中，等.單側煙霧病的臨床特征［J］.中國卒中雜志，2013，8（7）：511-516.

［17］Ikezaki K，Inamura T，Kawano T，et al.Clinical features of probable moyamoya disease in Japan［J］.Clin Neurol Neurosurg，1997，99（Suppl 2）：S173-S177.

［18］YeonJY，ShinHJ，KongDS，et al.Thepredictionof contralateralprogressioninchildrenandadolescentswith unilateral moyamoya disease［J］.Stroke，2011，42（10）：2973-2976.

［19］SmithER，Scott RM.Progressionof diseaseinunilateral moyamoya syndrome［J］.Neurosurg Focus，2008，24（2）：E17.

Clinical prognostic factors in unilateral moyamoya disease

ZHANG Ya-nan，XUE Jing，GAO Pei-yi
（Beijing Key Laboratory of Magnetic Resonance Imaging and Brain Informatics（No：BZ0133），Department of Radiology，Beijing Tiantan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China）

Objective：To investigate clinical prognostic factors in unilateral moyamoya disease（MMD）and provide evidence in prognosis prediction and treatment selection.Methods：A restrospective analysis of 51 patients with unilateral MMD in Tiantan Hospital between April 2008 and December 2013 was performed.Clinical data，imaging indexes，and prognosis were analyzed.Results：Of the 41 follow-up patients，those cases with cerebral infarction（CI），transient ischemic attack（TIA）and cerebral hemorrhage showed different prognosis（χ2=11.22，P＜0.05），of which the prognosis of TIA group was better than that of CI group（P＜0.05）.In addition，the prolonged relative mean transit time（rMTT）of posterior cerebral artery（PCA）area before operation was a better prognosis factor（P＜0.05）.Conclusions：The clinical classification and rMTT of PCA area are factors infecting prognosis.

Moyamoya disease；Angiography，digital subtraction；Tomography，spiral computed

R743；R814.43；R445.2

A

1008-1062（2015）01-0001-04

2014-07-07

張亞男（1988-），女，北京人，醫師。

薛靜，首都醫科大學附屬北京天壇醫院放射科，100050。

十二五國家科技支撐計劃項目（2011BAI08B09），北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養計劃（2013-3-049）。