膨脹期白內障繼發閉角型青光眼的危險因素分析及圍手術期治療

樊宗山 黃學文

[摘要] 目的 白內障是世界上最主要的致盲眼病。青光眼是僅次于白內障導致失明的第二大眼病。在我國隨著白內障患者日益增多，其繼發的閉角型青光眼則成為一種較常見的眼病。如果不及時處理，可在短期內造成失明， 導致白內障由可逆性盲轉變為不可逆性盲，具有極大的危險性和危害性。為從根本上防止膨脹期白內障由可治向不可治轉變。 方法 本文對膨脹期白內障繼發閉角型青光眼相關危險因素做出全面分析，并對圍手術期的診斷和治療進行了較為詳細的闡述。結果 膨脹期白內障繼發閉角型青光眼與多種危險因素相關，需根據不同的患者選擇適當的方法進行圍手術期治療。 結論 膨脹期白內障經過早期診斷、早期預防及早期治療，可有效降低繼發閉角型青光眼的發生。

[關鍵詞] 膨脹期白內障；閉角型青光眼；危險因素；圍手術期；治療

[中圖分類號] R779.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）09（a）-0101-03

Risk Factors of Secondary Angle-closure Glaucoma Due to Intumescent Cataract and Its Perioperative Treatment

FAN Zong-shan，HUANG Xue-wen

Department of Ophthalmology， Nanchong Central Hospital， Nanchong， Sichuan Province， 637000 China

[Abstract] Objective Cataract is the uppermost blinding illness， and glaucoma is the second only to cataract which may cause blindness. With the increasing of cataract patients， the secondary angle-closure glaucoma becomes a kind of common eye disease. Glaucoma can result in blindness if not treated in a timely and appropriate manner， and it is extremely dangerous for patient that the cataract change from remediable to irremediable. The aim of this paper was to fundamentally prevent intumescent cataract from becoming untreatable. Methods This paper makes a comprehensive analysis of the related risk factors of this secondary disease and expounds its perioperative diagnosis and treatment. Results Secondary angle-closure glaucoma due to intumescent cataract is associated with multiple risk factors， and its perioperative treatment should be carried out based on different patients' actual situations. Conclusion Early diagnosis， early prevention and early treatment for intumescent cataract can effectively reduce the occurrence of secondary angle-closure glaucoma.

[Key words] Intumescent cataract； Angle-closure glaucoma； Risk factor； Perioperative period； Treatment

膨脹期白內障在白內障形成過程中處于重要時期，可并發一系列的眼內結構變化繼發閉角型青光眼，在相關危險因素作用下急性發作，具有病情不可逆轉、進展快、危害性大、致盲率高等特點，已被世界衛生組織列為繼白內障之后的第2位具有不可逆性致盲眼病。因此，為預防其導致的視力下降不可逆轉，降低致盲率，有效挽救患者視功能，本文從多方面對膨脹期白內障繼發閉角型青光眼的危險性和危害性進行全面闡述、分析，并制定規范的圍手術期預防、診斷及治療方案。

1 白內障、青光眼相關概述

1.1 白內障概述

白內障指晶狀體透明度降低或顏色改變所導致光學質量下降的退行性改變，是機體內外各種危險因素對晶狀體長期綜合作用的結果。該病多發于老年人，主要導致無痛性漸進性視力下降、對比敏感度降低、屈光改變、單眼復視或多視、炫光、色覺改變和視野缺損等[1]癥狀。世界衛生組織規定，當晶狀體出現變性和混濁，影響視力，矯正視力在0.7以下時，即可診斷為白內障。白內障目前主要靠手術治療，絕大多數患者通過手術均能提高視力，重見光明。

1.2 青光眼概述

青光眼是一組以病理性眼壓增高、特征性視神經萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，其中病理性眼壓升高是其最主要危險因素，并有一定的遺傳傾向。急性閉角型青光眼是一種眼壓短暫、急劇升高并伴有相應癥狀和體征以及眼前段組織病理改變為特征的眼病，常見于50歲以上中老年人，女性高于男性，雙眼先后或同時發病[1]。疲勞與疼痛、情緒激動、暗室停留時間過長、長期閱讀和應用抗膽堿藥物等均可誘發該病。治療主要為藥物、激光及手術，目的是降低眼壓，保存現有視功能，但無法根治。

2 白內障膨脹期繼發閉角型青光眼的危險因素

2.1 眼部因素

2.1.1 解剖學方面 隨著晶狀體混濁加重，其表面囊膜通透性增加。 一方面，晶狀體膨脹， 前后徑增加，虹膜與晶狀體緊貼面增大， 增加生理性瞳孔阻滯， 同時晶狀體-虹膜膈前移， 造成后房壓升高，周邊虹膜向前推移，前房變淺，房角變窄、關閉堵塞[2]。另一方面，從晶狀體內移出的大分子蛋白，堵塞房角導致眼壓升高。該病尤以發生在小角膜、短眼軸、淺前房者為多。此解剖結構變化是白內障繼發閉角型青光眼的主要危險因素，也是白內障由可治盲變為不可治盲的主要原因。

2.1.2 組織學方面 隨著年齡增長，睫狀體平滑肌逐漸萎縮，睫狀突前旋，從而引起前房變淺、前房角變窄和完全關閉[3]。

2.2 眼壓因素

病理性眼壓升高是判定青光眼的必要條件，但并非唯一危險因素。病理性眼壓升高會引起視神經、視野損害，且眼壓越高、高眼壓持續時間越長， 視神經和視野受到損害越大，視功能恢復幾率越小。

2.3 其他因素

血糖、血壓、眼壓、血管自身調節機制以及血液黏度或凝固性等均可引起視神經血管的血流量及晶狀體代謝發生異常[4]，進而誘發青光眼和白內障，同時其發病與高血壓病史、高血壓病年限、血漿尿酸、總膽固醇/HDL等有密切關系[5-6]；吸煙、大量酗酒者及海拔高、日照時間多的、紫外線輻射量大可明顯增加白內障發生率；情緒、心理負擔較重、A型行為和心理負擔較重的人格特征及有青光眼家族史者與青光眼發病顯著相關[7-12]；皮質類固醇可顯著增加白內障的發生，而阿司匹林或其活性成分 （如水楊酸鹽）可預防白內障形成。地塞米松等激素藥物可導致房角小梁通道的細胞肌動蛋白發生改變，誘發青光眼[13-15]；

3 圍手術期診斷與治療

因膨脹期白內障繼發的閉角型青光眼臨床表現和發病機制與急性閉角型青光眼相似，故有學者認為其治療原則應和急性閉角型青光眼相同，即閉角型青光眼急性發作期時才給予相應治療。但筆者認為其治療應遵循早期診斷、早期預防及早期治療的原則，根據患者的眼壓、視野和眼底損害程度選擇藥物、激光和手術，并盡可能為患者制定個性化目標眼壓。

3.1 早期診斷及預防

對年齡在40歲以上，具有小角膜、淺前房、晶狀體位置靠前以及睫狀體位置發生相應變化等應疑為青光眼， 需嚴密監測眼壓， 必要時可作激發試驗。對患有糖尿病、高血壓及有青光眼家族史或具有閉角型青光眼體質者應列為青光眼危險人群， 應定期觀察及監測眼壓，必要時及時手術。對膨脹期白內障應盡早實行手術治療，防止晶狀體膨脹引起病理性眼壓升高；當一眼急性發作被確診后，另一眼即使沒有發生任何臨床癥狀也可以診斷為急性閉角型青光眼臨床前期，其檢查及治療與患眼同等重要，應常規檢查眼前節、眼底、眼壓、房角和視野，以便早期及時作出診斷和預防性治療。

3.2 藥物及激光治療

藥物及激光可作為閉角型青光眼急性發作前的預防性治療，在發作時首先應全身及局部選擇單一或者聯合應用降眼壓藥控制眼壓，對眼部充血明顯者，可局部加用糖皮質激素類滴眼液。若患者無任何癥狀，眼壓正常，但出現前房極淺、房角變窄有眼壓升高的趨勢，可給予縮瞳劑或預防性激光虹膜周邊打孔治療預防青光眼的急性發作，但其不能從根本上解除引起眼壓升高的因素，因此藥物和激光治療常作為預防急性發作和各種手術的前期準備，盡可能降低術前眼壓，減少術中、術后并發癥的發生。

3.3 手術治療

因膨脹期白內障繼發的閉角型青光眼發病初期以瞳孔阻滯為主，后期高眼壓導致廣泛性虹膜周邊前粘連，所以盡早手術仍然是目前可較長期控制眼壓較為理想而唯一的方法。但該病急性發作后應先予藥物、激光或前房穿刺手術控制眼壓，然后根據病程、眼壓、房角情況及視覺誘發電位檢查選擇不同的手術方式和評估預后。主要手術方式有：

3.3.1 在2014年青光眼診斷和治療專家共識中 對于房角關閉>1800但仍有部分開放區，眼壓升高行濾過手術具有嚴重并發癥風險者，應行虹膜周邊切開術；對白內障混濁及膨脹較輕，前房角關閉、房角粘連閉合范圍<1800，無視野及視盤損害者，可選擇激光或手術方式行周邊虹膜切開或切除術；對白內障混濁及膨脹較輕，房角關閉、粘連閉合范圍>1800，藥物無法控制眼壓或視神經損傷較重者，應行小梁切除+虹膜周邊切除術。以上手術如術后眼壓仍高者可聯合藥物治療[16]。

3.3.2 在代應輝等采用小切口白內障摘除治療膨脹期白內障繼發青光眼31例療效觀察研究表明：單純白內障摘除術適用于白內障明顯膨脹，高眼壓持續時間短（<1周），藥物能將眼壓迅速降至正常，房角開放>1/2的患者，目前較常見的有小切口和非小切口白內障超聲乳化摘除+人工晶體植入術。其具有術后反應輕，并發癥小，有效恢復有用視力等特點[17]。

3.3.3 2012年關于李艷對膨脹期白內障繼發青光眼的治療探討中表明 白內障摘除+人工晶體植入+虹膜周邊切除術適用于病程較長，房角窄，虹膜周邊前粘連<1/2房角，眼壓控制正常的患者。其除了具有術后反應輕，并發癥小，還具有增加了前后房水交通徑路，使前后房壓力保持平衡的特點[18]。

3.3.4 李忠等對老年性白內障膨脹期繼發青光眼的手術治療表明 白內障摘除+人工晶體植入+小梁切除+虹膜周邊切除術適用于白內障混濁及膨脹明顯，房角為窄Ⅳ，前粘連>1/2 房角、藥物控制不理想者。其具有加深前房解除繼發因素，建立前后房交通，引流濾過，維持正常眼壓[19]。雖然聯合手術避免了二次手術創傷，有效控制眼壓及提高了視力，但術后球內炎性反應較重，恢復時間較長。

3.4 術后常見并發癥

較常見的包括晶狀體后囊膜破裂、玻璃體脫出、脈絡膜上腔出血、術后人工晶體表面纖維膜形成、術后瞳孔散大、固定、視網膜、脈絡膜脫離、術后眼壓仍高，需繼續用藥物甚至需行二次手術控制眼壓等。因此，盡可能降低術前眼壓、選擇適宜的手術方式、術中規范操作、術中可應用抗代謝藥物（如絲裂霉素C），術后全身及局部予糖皮質激素類藥物治療，積極處理并發癥，可有效的減少并發癥的發生，減輕術后反應，形成良好的功能性濾過泡[20]，達到提高視力，降低眼壓的目的。

4 結語

膨脹期白內障引起的繼發性閉角型青光眼已逐漸成為一種常見的眼科疾病。我們應充分掌握該病發病機制及相關危險因素，并給予有效干預和預防，可顯著降低青光眼的發生。對膨脹期白內障應盡早實行手術治療；對閉角性青光眼臨床前期者，應給予早期診斷、預防及治療；對急性發作期者，一旦診斷明確，應積極控制眼壓，并制定個性化目標眼壓，根據治療后眼壓控制，結合房角檢查情況，選擇合適的手術方式治療，可以有效的控制眼壓及提高視力，減少術后并發癥，從根本上挽救患者視功能，達到治療的目的。

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（收稿日期：2015-01-05）