胃十二指腸潰瘍穿孔手術治療的臨床分析

王 冰 梁世杰 蒙政初 廣西玉林市桂南醫院普外科 537000

胃十二指腸潰瘍穿孔是常見的急腹癥，常需手術治療，手術治療方法包括單純縫合修補術、胃大部切除術、高選擇性迷走神經切除術等，臨床上分為開腹術和腹腔鏡下手術兩種。我院于2010年5月—2014年5月用開腹手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔，分別采用單純穿孔修補術、胃大部切除術治療各40例，收到了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月—2014年5月我院收治胃十二指腸潰瘍穿孔患者80例，所有患者入院時均表現有不同程度腹痛、壓痛和腸鳴音減弱或消失等癥狀和體征，并經胃鏡檢查、腹部平片或CT檢查，并結合臨床表現確診。80例中既往有潰瘍病史者75例（93.8%）。隨機分為兩組，觀察組40例，男26例，女14例，年齡23～70歲，平均年齡（42.5±13.8歲），穿孔到就診時間為30min～36h，平均時間（11.4±3.5）h，穿孔部位：十二指腸穿孔27例，胃穿孔13例；對照組40例，男25例，女15例，年齡22～68歲，平均年齡（41.7±12.5）歲，穿孔到就診時間為30min～37h，平均時間（12.2±3.8）h，穿孔部位：十二指腸穿孔28例，胃穿孔12例。兩組一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 兩組患者術前常規放置胃管，持續胃腸減壓，留置導尿管，糾正水電解質紊亂，應用抗生素預防感染，采用硬膜外持續麻醉或全身麻醉。（1）觀察組采用開腹胃十二指腸穿孔修補術，取右上腹旁正中切口或右上腹經腹直肌切口，切開入腹。詳細探查腹腔，確診后清除腹腔內積液，顯露穿孔部位，胃潰瘍穿孔者術中取病檢，并對患者的潰瘍穿孔周圍進行清洗，將患者的胃內殘留液完全排凈，并使用生理鹽水進行徹底清洗，然后使用可吸收線對患者的穿孔部位進行縫合，以“4－0”號絲線全層縫合2～4針，外加漿肌層縫合。穿孔在5mm以下者可先間斷縫合穿孔，再用患者的大網膜覆蓋縫合，穿孔＞5mm者則于穿孔處間斷留置縫線后，除上網膜覆蓋于穿孔處，并進行結扎和加固。修補完畢后先用大量生理鹽水沖洗腹腔，再用甲硝唑液沖洗直至沖出液清亮為止。在文氏孔和盆腔置橡膠引流管，另戳孔出體外。術后常規予以胃腸減壓，補液維持水電解質平衡，抗炎及質子泵抑制劑抑酸藥物治療。（2）對照組采用胃大部切除術，患者麻醉、入腹以及腹腔探查和清洗與觀察組相同。其手術步驟為：首先游離胃大小彎及切斷十二指腸，其次是將患者2／3的遠端胃組織進行切除，再次是根據患者的具體情況，確定胃腸道重建的方法，40例中行畢氏Ⅰ式9例，畢氏Ⅱ式31例。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間及術后并發癥（出血、感染、腹腔膿腫、腸粘連等）發生率。

1.4 療效評定 根據文獻［1］進行療效評價。治愈：癥狀消失，穿孔得到成功修復；有效：癥狀明顯減輕，穿孔得到有效控制；無效：癥狀沒有好轉，穿孔沒有得到控制，或進一步加重。總有效＝治愈＋有效。

1.5 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 結果顯示兩組治療總有效率無顯著差異，見表1。

表1 兩組患者手術治療總有效率〔n（%）〕

2.2 兩組各項指標比較 結果顯示觀察組各項指標均優于對照組，見表2。

表2 兩組患者各項指標的比較（±s）

表2 兩組患者各項指標的比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml）肛門排氣時間（h）下床活動時間（h）住院時間（d）觀察組 40 72.6±16.4 78.3±11.2 26.3±3.2 28.4±4.25.6±1.4對照組 40 78.8±4.2 114.7±12.3 36.6±4.1 72.2±16.5 10.2±1.8 χ2 值 3.216 7.162 7.061 7.843 5.716 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術后并發癥比較 結果顯示觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較〔n（%）〕

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是消化性潰瘍最常見和嚴重的并發癥，其主要發病原因是患者的胃酸分泌過量，胃腸黏膜保護功能明顯減弱以及幽門螺桿菌感染等［2］。主要發病機制是由于胃酸和胃蛋白酶對自身胃黏膜組織進行消化，同時攻擊因子和防御因子失調，最終導致潰瘍穿孔［3］。近年來隨著H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑、抗幽門螺桿菌藥物以及堿性藥物的廣泛應用及聯合應用，消化道潰瘍病的治愈率達90%以上［4］。因內科治療無效或潰瘍的復發而接受外科手術治療的患者明顯減少。但胃十二指腸潰瘍急性穿孔仍然是目前常見的急腹癥之一。外科治療多采用腹腔鏡及開腹手術，其術式包括胃大部切除術、高選擇迷走神經切斷加穿孔修補術及穿孔單純修補術。研究認為，開腹手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔雖然效果穩定，但由于術中出血量及術后并發癥較多，影響患者術后的恢復，增加患者痛苦和經濟負擔［4］。而腹腔鏡下進行胃十二指腸潰瘍穿孔修補同樣可以達到開腹手術治療的類似效果，且較開腹手術創傷性小、術中出血量少、術后并發癥少，有利于患者術后恢復［5］。然而，由于不同技術人員對腹腔鏡手術掌握的熟練程度不一，相對于開腹手術在降低并發癥發生率方面并無明顯優勢［6］。可見兩種手術方法各有特點，故在臨床上應根據患者的具體情況，充分權衡利弊，選擇合理性的手術方法。其術式也應根據穿孔的時間、腹腔污染程度、穿孔的大小，胃十二指腸充血水腫的程度等決定。目前多數學者主張，對于穿孔患者臨床主要采取胃十二指腸潰瘍穿孔修補手術治療，通過對穿孔處進行手術修補，能及時有效抑制胃酸對消化道的腐蝕，避免嚴重后果的發生，因此，穿孔修補術被譽為治療胃十二指腸潰瘍穿孔的首選術式。本組采用開腹手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔，分別觀察單純穿孔修補術和胃大部切除術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的治療效果。結果顯示兩組總有效率比較差異無統計學意義，分別達到95.0%和97.5%，但觀察組的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間及住院時間，均明顯短于或少于對照組，觀察組術后并發癥的發生率也明顯低于對照組，分別占7.5%和22.5%，與文獻報道［7～9］相一致。筆者體會，開腹單純穿孔修補術治療胃十二指腸潰瘍穿孔與胃大部切除術相比，具有安全可靠、術后并發癥少等優點，是基層醫院尤其是尚未開展腹腔鏡手術的醫院的一種常規治療手段。通過本組病例的觀察治療，筆者認為提高胃十二指潰瘍穿孔的臨床療效降低術后并發癥的發生率，應注意以下幾點：（1）嚴格掌握適應證，對穿孔時間長、全身狀況差、年齡偏大、腹部污染嚴重、穿孔周圍組織有水腫且伴有較重休克的體弱、心肺功能差的患者應進行修補術；（2）術中穿孔修復一定要可靠，并根據穿孔大小進行結扎修補；（3）術畢應重視腹腔的沖洗，適當放置引流管并保持通暢，是防止術后并發癥的有效措施；（4）術后給予抗潰瘍及抗幽門螺桿菌治療，有助于提高潰瘍治愈率和減少潰瘍復發率；（5）加強術后隨訪和復查，有助于動態觀察和術后治療效果的評價。

［1］岑中權.潰瘍穿孔修補術后醫源性并發癥分析〔J〕.嶺南現代臨床外科，2008，18（3）：193－194.

［2］陳銳鋒，王芝鈞，鐘隆柱，等.腹腔鏡與開腹修補術治療胃十二指腸潰瘍穿孔療效比較〔J〕.白求恩軍醫學校，2012，10（1）：29.

［3］何子超.腹腔鏡行胃十二指腸修補術的臨床療效及并發癥分析〔J〕.醫學信息，2014，27（2）：36－37.

［4］徐繼威.腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補術的臨床研究〔J〕.微創醫學，2011，6（5）：406－408.

［5］張國勝.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的臨床療效觀察〔J〕.西部醫學，2013，25（4）：523－524，527.

［6］胡金雷.2種手術方法治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效觀察〔J〕.現代中西醫結合雜志，2013，22（19）：2076－2077.

［7］劉振華，崔廣田.不同手術方法治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效比較〔J〕.中國醫藥導報，2011，8（27）：40－42.

［8］柳清文.胃十二指腸潰瘍穿孔行開腹手術治療的療效與安全性分析〔J〕.中外醫療，2012，12（35）：75－76.

［9］賓為勝，黃安振.腹腔鏡與傳統開腹修補術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效比較〔J〕.廣西醫學，2011，33（8）：1000－1002.